3 базовых исследования MSK POCUS для начинающих, которые можно провести сегодня: плечо, колено и стопа (часть 2 серии из 3 частей)

Введение

Это продолжение нашей серии MSK для начинающих, которая начинается с патологии локтя и ахиллова сухожилия.

Здесь мы рассмотрим несколько более сложных структур, но оценивать их достаточно в объёме, необходимом для ответа на ваш клинический вопрос. Чтобы получить представление о состоянии хряща/остеоартрозе или выявить крупный разрыв надостной мышцы, достаточно освоить исследование соответствующих структур колена или плеча. Освоив эти исследования и накопив некоторый опыт, вы сможете перейти к изучению других структур и патологий.

Исследования MSK POCUS для начинающих (часть 2)

В описаниях этих исследований указано, какие патологии следует выявлять и какие структуры можно исследовать дополнительно. В этой статье мы исследуем 2 относительно сложные структуры, а также кратко осмотрим подошвенную фасцию.

При исследовании сложных структур мы упрощаем сканирование, ограничиваясь простыми диагностическими вопросами.

При исследовании плеча нужно выяснить, есть ли крупный или полный разрыв вращательной манжеты, требующий направления пациента на консультацию к хирургу. Также можно увидеть жидкость в синовиальной сумке и выполнить её аспирацию, значительно уменьшив боль и увеличив объём движений (ROM) пациента.

При исследовании коленного сустава мы проверяем наличие суставного выпота и остеоартроза. Оценка крупных скоплений жидкости, состояния хряща и наличия остеофитов, по сути, информативнее стандартной рентгенографии при диагностике остеоартроза.

Для диагностики патологии подошвенной фасции в наиболее частом месте поражения — непосредственно у медиального бугорка пяточной кости — можно использовать пороговое значение её толщины. Если подошвенная фасция утолщена и/или имеет патологически сниженную эхогенность, это указывает на подошвенный фасциит.

Помните, что вы всегда можете использовать разделенный экран для сравнения обеих сторон, а по мере совершенствования навыков и накопления опыта — исследовать дополнительные структуры и отвечать на большее число клинических вопросов.

В приведённых ниже примерах УЗИ я снова использую Suresult D3Ultra который полностью подходит для решения наших основных клинических вопросов и стоит лишь небольшую часть стоимости УЗИ-аппарата в формате ноутбука или аппарата на тележке. Убедитесь, что точки фокусировки находятся близко к интересующей вас области. Увеличьте усиление, чтобы сделать изображение ярче. Отключите компаундный режим для повышения частоты кадров или включите его для улучшения вида изображения. Более высокая частота обеспечивает более высокое разрешение, а более низкая увеличивает глубину проникновения, что особенно важно при исследовании подошвенной фасции. Экспериментируйте с настройками и практикуйтесь, практикуйтесь, практикуйтесь.

1. Передняя область плечевого сустава (тендинопатия надостной мышцы, импинджмент-синдром и т. д.)

Проекции

Бицепс в поперечной, затем в продольной проекции (при продольном сканировании наклоняйте датчик вдоль его длинной оси, чтобы волокна располагались перпендикулярно ультразвуковому лучу).

• Гипоэхогенность указывает на тендинопатию.
• Жидкость во влагалище сухожилия, скорее всего, указывает на разрыв вращательной манжеты плеча среднего или большого размера.
• (Дополнительно) поверните руку пациента, чтобы исследовать подлопаточную мышцу в продольной проекции и проверить наличие вывиха сухожилия бицепса.

В модифицированном положении Красса (рука пациента разогнута) просканируйте надостную мышцу в продольной проекции; при выявлении любых изменений повторите сканирование в поперечной проекции.

• Гипоэхогенность указывает на тендиноз или разрыв.
• Нарушение целостности волокон указывает на разрыв.
• Симптом границы хряща указывает на разрыв.
• Потеря нормальной выпуклой формы указывает на значительный разрыв.
• Синовиальная сумка расположена над сухожилием; не принимайте её за сухожилие. При импинджмент-синдроме сумка может быть утолщена.

Попросите пациента отвести руку и наблюдайте во фронтальной плоскости.

• Для выявления импинджмент-синдрома проверьте, сталкивается ли край верхней фасетки с акромионом.
• Проверьте наличие скопления жидкости в синовиальной сумке. Если жидкости много, выполните аспирацию.

2. Колено (остеоартроз, разрыв мениска, тендинопатия и т. д.)

Проекции

Сухожилие четырехглавой мышцы в продольном срезе

• Жидкость в супрапателлярном завороте указывает на выпот.
• Патологические изменения сухожилия указывают на тендинопатию. При болезненности тщательно просканируйте сухожилие по всей ширине: оно довольно широкое.

Связка надколенника в продольном срезе (дополнительно, если она болезненна или пациент сообщает о боли вблизи её хода).

• Патологические изменения указывают на тендинопатию.

При согнутом колене оцените хрящ по короткой оси/в поперечной плоскости (дополнительно можно также оценить его по длинной оси/в сагиттальной плоскости).

• Оцените состояние хряща для определения стадии дегенеративных изменений.
• Износ медиального мыщелка при отсутствии нагрузки на латеральный мыщелок может указывать на дисбаланс между латеральной и медиальной широкими мышцами бедра.

Медиальный отдел коленного сустава в продольном срезе (фронтальная плоскость).

• Остеофиты, экструзия мениска и сужение суставной щели указывают на дегенеративные изменения.
• Щель в мениске указывает на его разрыв. Экструзия мениска также позволяет предположить разрыв (вероятно, дегенеративный). УЗИ не позволяет надёжно исключить разрыв мениска — выявленный разрыв виден на изображении, а если он не визуализируется, ориентируйтесь на результаты ортопедических тестов и/или направьте пациента на МРТ.
• (Дополнительно) исследуйте медиальную коллатеральную связку при болезненности, чтобы выявить разрыв.
• (Дополнительно) исследуйте сухожилия «гусиной лапки» при болезненности, чтобы выявить разрыв, бурсит или тендинопатию.

Дополнительные проекции

• Задний отдел коленного сустава для выявления кисты Бейкера.
• Исследуйте латеральный отдел коленного сустава при подозрении на патологию в этой области – в пределах навыков врача.

3. Подошвенная фасция

Проекции

Медиальный бугорок в продольной проекции

• Измерьте толщину: если она >4 мм, диагностируйте подошвенный фасциит/фасциоз. Утолщённая гипоэхогенная фасция указывает на подошвенный фасциит/фасциоз

Дополнительные проекции

• Проведите сканирование по подошвенной поверхности
  • Найдите нормальную фасцию
  • Ищите патологические гипоэхогенные узелки в подошвенных мышцах, указывающие на миофасциальные триггерные точки.
• Просканируйте сухожилие задней большеберцовой мышцы в продольном срезе от области позади медиальной лодыжки до ладьевидной кости.
  • Проверьте наличие признаков тендинопатии
  • При тендинопатии и боли в своде стопы, вероятно, также повреждена подошвенная пяточно-ладьевидная связка.

Полное сканирование покадрово разобрано в УЗИ при плантарном фасциите: измерение фасции у медиального бугорка — где устанавливать измерительные метки у медиального бугорка пяточной кости, на чём основан порог 4 мм и какой компромисс при выборе частоты позволяет ультразвуковому лучу пройти через жировую подушку пятки.

Посмотрите все выпуски серии MSK POCUS для начинающих

Это часть 2 нашего руководства по MSK POCUS для начинающих. Чтобы получить полный набор диагностических навыков, не пропустите остальные части нашей серии MSK POCUS, предназначенной для первичной медицинской помощи:

• Часть 1: Сканирование плеча, колена и стопы
• Часть 2: УЗИ локтевого сустава и ахиллова сухожилия (Вы находитесь здесь)
• Часть 3: УЗИ нервов, голеностопного сустава и переломов

Заключение:

Эти несколько очень простых УЗИ-исследований помогут вам начать практиковаться; два из них посвящены анатомически очень сложным областям. Помните, что по мере развития навыков и накопления опыта вы можете расширять круг клинических вопросов и исследуемых структур. Чтобы оформить результаты профессионально, получите качественное изображение, при желании используйте разделённый экран для сравнения поражённой и здоровой сторон, добавьте обозначения и включите изображение в записи по схеме SOAP или даже потренируйтесь составлять заключение. Покажите результаты пациенту и передайте их специалисту, к которому направляете пациента. Затем при повторном осмотре вы сможете провести УЗИ и показать пациенту улучшение или его отсутствие.

Я предлагаю обширную образовательную программу, но также следите за выходом третьей статьи этой серии из 3 частей: в ней будет ещё больше исследований, которые вы сможете начать выполнять уже сегодня.

Ссылки:

1. Ramakko, B. [Brandon Ramakko]. (3 сентября 2025 г.). УЗИ с помощью Suresult при плантарном фасциите / фасциозе — скидка 11% по коду «POCUS11» [Видео]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=uAewXolsK7g
2. Ramakko, B. [Brandon Ramakko]. (29 ноября 2025 г.). УЗИ плеча с помощью Suresult для выявления разрыва надостной мышцы — скидка 11% по промокоду «POCUS11» [Видео]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=P3rC9b5YooQ
3. Ramakko, B. [Brandon Ramakko]. (21 декабря 2025 г.). УЗИ коленного сустава с помощью Suresult для выявления выпота и артрита — скидка 11% по промокоду «POCUS11» [Видео]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=_voYOj8fKjo
4. Ramakko, B. [Brandon Ramakko]. (26 декабря 2025 г.). УЗИ различных структур коленного сустава с помощью Suresult — скидка 11% по промокоду «POCUS11» [Видео]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=o06zEYqG3ag
5. Рамакко, Б. (28 декабря 2025 г.). 3 исследования MSK POCUS для начинающих, которые вы можете начать выполнять уже сегодня (часть 1 серии из 3 частей). Suresult. http://suresultmed.com/beginner-msk-pocus-scans-elbow-achilles/