Εισαγωγικές σαρώσεις MSK POCUS που μπορείτε να εφαρμόσετε σήμερα: νεύρα, αστράγαλος & κατάγματα (Μέρος 3 μιας σειράς 3 μερών)

Εισαγωγή

Αυτή είναι η τελευταία ανάρτηση αυτής της σειράς για αρχάριους. 

Εξετάζουμε ορισμένες μικρότερες δομές που απαιτούν λίγο περισσότερη δεξιότητα και εμπειρία, αλλά μπορούν να αξιολογηθούν με λίγη εξάσκηση, παρέχοντας πολύ χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες. 

Εστιάζω βέβαια σε πολύ συγκεκριμένα κλινικά ερωτήματα για μία συγκεκριμένη δομή, όπως αν το μέσο νεύρο είναι διογκωμένο στον καρπιαίο σωλήνα. Με περισσότερη εμπειρία και εκπαίδευση, ενδέχεται να μπορείτε να προσδιορίσετε τι άλλο συμβαίνει στον καρπό.

Μυοσκελετικό υπερηχογράφημα για αρχάριους (Μέρος 3)

Σε αυτό το άρθρο εξετάζουμε 2 σχετικά μικρές δομές, το μέσο νεύρο και τον ATFL, καθώς και μια γενική στρατηγική για την αξιολόγηση οποιουδήποτε κατάγματος. 

Στις παρακάτω ενδεικτικές εξετάσεις χρησιμοποιώ και πάλι το Suresult D3Ultra που επαρκεί για να απαντήσουμε στα κύρια κλινικά μας ερωτήματα και κοστίζει μόλις ένα κλάσμα του κόστους ενός υπερηχογράφου τύπου φορητού υπολογιστή ή ενός συστήματος σε τροχήλατη βάση.

Βεβαιωθείτε ότι τα εστιακά σημεία βρίσκονται κοντά στο σημείο ενδιαφέροντος. Αυξήστε την ενίσχυση για φωτεινότερη εικόνα. Απενεργοποιήστε τη σύνθετη απεικόνιση για υψηλότερο ρυθμό καρέ ή ενεργοποιήστε την για καλύτερη εμφάνιση των εικόνων. Θυμηθείτε ότι μπορείτε πάντα να χρησιμοποιείτε τη διαιρεμένη οθόνη για σύγκριση των δύο πλευρών και, καθώς βελτιώνετε τις δεξιότητές σας και αποκτάτε εμπειρία, μπορείτε να προσθέτετε δομές και να απαντάτε σε περισσότερα κλινικά ερωτήματα.

1. Παλαμιαία επιφάνεια του καρπού για την αξιολόγηση του μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα

Μία τομή είναι η πιο χρήσιμη: η τομή σε βραχύ άξονα. 

Γενικά, πρέπει να απεικονίζετε την παθολογική αλλοίωση σε δύο επίπεδα, αλλά σε πολύ μικρές δομές μερικές φορές όλες οι διαγνωστικές πληροφορίες βρίσκονται σε ένα επίπεδο. Μόλις εντοπίσετε το μέσο νεύρο, μπορείτε να μετρήσετε το εμβαδόν της εγκάρσιας διατομής του και, αν είναι αυξημένο >9 mm² τότε πιθανότατα πρόκειται για σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα – παγίδευση του περιφερικού μέσου νεύρου στον καρπιαίο σωλήνα. Όσο μεγαλύτερο είναι, τόσο πιο βέβαιοι μπορείτε να είστε. Η βεβαιότητα αγγίζει το 100% αν είναι μεγαλύτερο από 12mm. 

Υπάρχουν 2 ακόμη παράγοντες που μπορείτε να ελέγξετε:

Ως προς την κινητικότητα του νεύρου, είναι φυσιολογικό να «κινείται ελαφρά» καθώς ο ασθενής κινεί τα δάχτυλά του, επομένως η απουσία αυτής της κίνησης υποδηλώνει παθολογία. 

Το επόμενο στοιχείο είναι ότι τα νεύρα συνήθως μικραίνουν όσο προχωράτε περιφερικότερα. Μπορείτε να μετακινηθείτε 10 cm ή περισσότερο προς τα εγγύς και να δείτε αν το νεύρο εκεί είναι μεγαλύτερο ή μικρότερο. Αν το μέσο νεύρο είναι αισθητά μεγαλύτερο στον καρπιαίο σωλήνα σε σύγκριση με το αντιβράχιο, αυτό υποδηλώνει έντονα σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Ορισμένοι χρησιμοποιούν λόγο μεγέθους >1,4.

Το μέσο νεύρο συχνά εντοπίζεται ευκολότερα όταν είναι διογκωμένο και υποηχογενές. Ο εντοπισμός του μπορεί να είναι δύσκολος, καθώς τα νεύρα και οι τένοντες μπορεί να μοιάζουν σε βραχύ άξονα. Το μέσο νεύρο είναι λιγότερο ευαίσθητο στην ανισοτροπία και, όταν οι τένοντες εμφανίζονται στη μέγιστη φωτεινότητά τους, το νεύρο θα είναι ελαφρώς πιο σκοτεινό. Η πρώτη μου στρατηγική για τον εντοπισμό του νεύρου είναι λοιπόν να γέρνω την κεφαλή μπρος-πίσω, οπότε η εικόνα του μέσου νεύρου συνήθως ξεχωρίζει. 

Προσέξτε μια φυσιολογική ανατομική παραλλαγή, το δισχιδές μέσο νεύρο.

Η παραπάνω εικόνα δείχνει στην πραγματικότητα ένα είδος δισχιδούς μέσου νεύρου, οπότε το μέσο νεύρο είναι ιδιαίτερα πεπλατυσμένο, καθώς τα δύο τμήματα βρίσκονται το ένα δίπλα στο άλλο. 

Το δεύτερο τέχνασμα για τον εντοπισμό του μέσου νεύρου είναι να μετακινηθείτε μέχρι το αντιβράχιο. Στο αντιβράχιο οι τένοντες μεταπίπτουν σε μύες, οπότε το νεύρο εντοπίζεται ευκολότερα και στη συνέχεια μπορείτε απλώς να το ακολουθήσετε μέχρι τον καρπό για να κάνετε τη μέτρησή σας.

Υποστηρίζω ότι η υπερηχογραφία είναι ο ΚΑΛΥΤΕΡΟΣ τρόπος αξιολόγησης του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, ευκολότερος στην εκτέλεση και συγκρίσιμος με τις μελέτες νευρικής αγωγιμότητας. ¹

Στην πράξη, συνάντησα πολλούς ανθρώπους στους οποίους είχε διαγνωστεί σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα μόνο βάσει κλινικών συμπτωμάτων, ενώ κατά την απεικόνιση τα μέσα νεύρα ήταν φυσιολογικά. Το πρόβλημα συχνά εντοπίζεται στον στρογγύλο πρηνιστή μυ. Αν υπάρχει μόνο πόνος, συχνά πρόκειται για μυοπεριτονιακά σημεία πυροδότησης στους καμπτήρες ή στον στρογγύλο πρηνιστή, τα οποία μπορούν να αντιμετωπιστούν με ισχαιμική συμπίεση για γρήγορη επιβεβαίωση: «Όταν πιέζω εδώ, ο πόνος αντανακλά στο χέρι σας; Είναι ίδιος με τον πόνο που αισθάνεστε συνήθως; Μειώνεται ο πόνος καθώς διατηρώ σταθερή πίεση (για τουλάχιστον 20 δευτερόλεπτα);». Αν υπάρχει μόνο μούδιασμα ή μόνο μούδιασμα και μυρμήγκιασμα, τους διδάσκω μια διάταση του στρογγύλου πρηνιστή. 

Η σύσταση καθημερινών διατάσεων που εκτελούν οι ίδιοι οι ασθενείς έχει σώσει/θεραπεύσει δεκάδες υπαλλήλους γραφείου που γνώρισα όταν εργαζόμουν στα Νησιά Κέιμαν και οι οποίοι είχαν συμπτώματα συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα επί πολλά χρόνια. Γενικά, περίπου το 70% όσων μου έλεγαν ότι είχαν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είχαν πράγματι το σύνδρομο όταν απεικόνιζα τον καρπό τους. Η σωστή αντιμετώπιση των ασθενών προϋποθέτει τη σωστή διάγνωση, γι’ αυτό είμαι ευγνώμων που έμαθα και εφαρμόζω την υπερηχογραφία. Είμαι σίγουρος ότι το εκτιμούν και όλοι οι ασθενείς που έχω βοηθήσει όλα αυτά τα χρόνια.

Ακόμη και αν έχουν πράγματι σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, εξετάστε το ενδεχόμενο συνδρόμου «διπλής συμπίεσης», όπου το νεύρο συμπιέζεται ή ερεθίζεται σε πολλαπλά σημεία: αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, σκαληνοί μύες, κλείδα, ελάσσων θωρακικός μυς, στρογγύλος πρηνιστής μυς και καρπιαίος σωλήνας.

Η πλήρης εξέταση, με τον χειρισμό ανισοτροπίας, τα εργαλεία μέτρησης της συσκευής και τα δημοσιευμένα όρια βάσει των οποίων ερμηνεύεται, παρουσιάζεται καρέ προς καρέ στο Υπερηχογράφημα καρπιαίου σωλήνα: μέτρηση του μέσου νεύρου σε πέντε λεπτά.

2. Έξω επιφάνεια της ποδοκνημικής σε διάστρεμμα από υπτιασμό

Η δομή που τραυματίζεται συχνότερα στην έξω πλευρά της ποδοκνημικής σε διάστρεμμα από υπτιασμό είναι ο πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος σύνδεσμος (ATFL). Όταν αποκτήσετε περισσότερη εμπειρία και αυτοπεποίθηση, πρέπει οπωσδήποτε να προσθέσετε στην εξέταση τον πτερνοπερονιαίο σύνδεσμο (CFL) και τον πρόσθιο κάτω κνημοπερονιαίο σύνδεσμο (AITFL – υψηλό διάστρεμμα ποδοκνημικής).² Προς το παρόν, ας ξεκινήσουμε με τον ATFL.

Στην παραπάνω εικόνα, προσέξτε τη θέση της κεφαλής. 

Ο σύνδεσμος κατευθύνεται από το έξω σφυρό προς την έσω πλευρά του άκρου ποδός, περίπου προς τη βάση του μεγάλου δακτύλου. 

Πολλοί πιστεύουν ότι οι ίνες κατευθύνονται ευθεία στο οβελιαίο επίπεδο και, αν τις αναζητήσετε εκεί, δεν θα εντοπίσετε τον ATFL.

Τον αξιολογούμε σε εγκάρσια τομή. Η αυξημένη χαλαρότητα ή η ασυνήθιστη ηχογένεια υποδηλώνουν παθολογία. Η απεικόνιση οστικού φλοιού με ακουστική σκιά σε θέση όπου δεν αναμένεται υποδηλώνει διάστρεμμα με αποσπαστικό κάταγμα. Αν δείτε πλήρη διακοπή της συνέχειας των ινών ή αν, κατά την απεικόνιση, κινήσετε την ποδοκνημική ώστε να θέσετε τον σύνδεσμο υπό τάση και παρατηρήσετε ότι οι ίνες δεν τεντώνονται, αυτό υποδηλώνει πλήρη ρήξη.

3. Κατάγματα (όπου υποψιάζεστε κάταγμα)

Όταν σκεφτόμαστε κατάγματα, σκεφτόμαστε οστά και, κατά συνέπεια, ακτίνες Χ, δηλαδή απλές ακτινογραφίες ή αξονική τομογραφία. Προφανώς, η αξονική τομογραφία είναι η καλύτερη επιλογή, αλλά το υπερηχογράφημα είναι στην πραγματικότητα καλύτερο από τις ακτινογραφίες! 

Υπάρχει όμως μια δυσκολία. 

Εξακολουθεί να συνιστάται η ακτινογραφία όταν υποψιάζεστε κάταγμα και, αν είναι αρνητική αλλά εξακολουθείτε να πιστεύετε ότι υπάρχει κάταγμα, να ακολουθεί υπερηχογραφικός έλεγχος για να επιβεβαιώσετε την απουσία κατάγματος. 

Οι ακτινογραφίες σας δίνουν τη δυνατότητα να εντοπίζετε κατάγματα σε οποιοδήποτε σημείο, αλλά η ερμηνεία τους μπορεί να είναι δύσκολη λόγω του μεγάλου όγκου πληροφοριών και τα κατάγματα μπορούν εύκολα να διαφύγουν, ιδιαίτερα τα μη παρεκτοπισμένα. 

Η υπερηχογραφία απεικονίζει πολύ εύκολα τον οστικό φλοιό. Κάθε ασυνέχεια του φλοιού είναι αρκετά εμφανής. Επιπλέον, η υπερηχογραφία απεικονίζει τα μαλακά μόρια, οπότε μπορείτε να δείτε το αιμάτωμα που ανασηκώνει το περιόστεο κοντά στο κάταγμα. 

Το μειονέκτημα είναι ότι πρέπει να ελέγχετε αργά την επιφάνεια του οστού, ενώ δεν μπορείτε να αφαιρέσετε το οστό από το σώμα του ασθενούς για να το εξετάσετε εύκολα περιμετρικά. 

Η υπερηχογραφία είναι λοιπόν εξαιρετική στη διάγνωση καταγμάτων, αλλά περιορίζεται από τον χρόνο, την υπομονή και τις γωνίες πρόσβασης στο οστό.

Πρέπει να προσέχετε για οστεόφυτα, διαβρώσεις ή ψευδοδιαβρώσεις. Οι αρχάριοι μπορούν να ωφεληθούν από τη διαιρεμένη οθόνη και τη σύγκριση με μια υγιή πλευρά/ένα υγιές δάκτυλο ή με την ασυμπτωματική πλευρά του σώματος.

Δείτε ολόκληρη τη σειρά MSK POCUS για αρχάριους

Αυτό είναι το Μέρος 3 του οδηγού μας για μυοσκελετικό POCUS, σχεδιασμένου για αρχάριους. Για να αναπτύξετε ολοκληρωμένες διαγνωστικές δεξιότητες, δείτε και την υπόλοιπη σειρά μας για μυοσκελετικό POCUS στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας:

• Μέρος 1: Πρωτόκολλα ώμου, γόνατος και άκρου ποδός
• Μέρος 2: Τεχνικές εξέτασης αγκώνα και αχίλλειου τένοντα
• Μέρος 3: Υπερηχογραφικές εξετάσεις νεύρων, ποδοκνημικής & καταγμάτων (Βρίσκεστε εδώ)

Συμπέρασμα:

Ελπίζω να απολαύσατε αυτή την εισαγωγική σειρά στη μυοσκελετική υπερηχογραφία. Ελπίζω πραγματικά να ξεκινήσετε ή να ενθαρρύνετε τους συναδέλφους σας να ξεκινήσουν. Το χειρότερο που μπορεί να συμβεί είναι να χάσετε 3 λεπτά από τον χρόνο του ασθενούς και τον δικό σας, ενώ το πιθανό όφελος είναι να αποφύγετε μια παραπομπή, να εξοικονομήσετε χρόνο και χρήματα για τον ασθενή, να αποφύγετε την επανεπίσκεψή του μετά την απεικονιστική εξέταση, να ξεκινήσετε αμέσως την κατάλληλη αντιμετώπιση και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να εντοπίσετε ακόμη και ένα λανθάνον κάταγμα. Προσφέρω ένα ολοκληρωμένο εκπαιδευτικό πρόγραμμα αν ενδιαφέρεστε για περαιτέρω εκπαίδευση.

Αναφορές

1. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της υπερηχογραφίας στη διάγνωση του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα: μετα-ανάλυση. Clin Orthop Relat Res. 2011 Απρ;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Ηλεκτρονική δημοσίευση 21 Οκτ 2010. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
2. De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Υπερηχογραφία της φυσιολογικής ποδοκνημικής: στοχευμένη προσέγγιση με χρήση σκελετικών σημείων αναφοράς. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
3. Ramakko B. Ο ρόλος της μυοσκελετικής υπερηχογραφίας στο σημείο φροντίδας με υπερηχογράφο χειρός στον εντοπισμό οστικών κακώσεων: αναφορά πολλαπλών περιστατικών. JIANM. 2024;21(1):2-9.