神経内科用の装置をお探しですか？ 神経内科のページでは、実際の撮像画像、確認済みの仕様、最新の価格を用いて、用途に適したSuresultの各モデルを音響窓ごとに比較しています。 神経内科のページを見る →
はじめに
このビギナー・シリーズは今回が最終回です。
このページでは、より高度な技術と経験を必要とするものの、ほんの少し練習すれば診断に役立つ情報を得ることができる、小さな構造をいくつか取り上げます。
もちろん、私は手根管で正中神経が腫れているかというような、ある特定の構造に関する非常に具体的な臨床的質問に焦点を当てています。もっと経験と訓練を積めば、手首で他に何が起こっているのか答えられるかもしれません。
初心者向けMSK超音波検査（第3回）
この記事では、正中神経とATFLという比較的小さな2つの構造をチェックし、さらにあらゆる骨折を評価するための一般的な戦略を説明します。
下記のサンプルスキャンで今回も使用している Suresult D3Ultra は、ラップトップ型やカート型の装置の数分の一のコストで、私たちの主な臨床的疑問に答えるのに十分です。
フォーカスポイントが観察したい部位に近いことを確認してください。より明るい画像を得るためにゲインを上げてください。より良いフレームレートを得るためにコンパウンドイメージングをオフにするか、より見栄えの良い画像を得るためにオンにします。スプリットスクリーンを使えば、いつでも左右を比較することができますし、スキルや経験が上がれば、観察する構造を増やし、より多くの臨床的な疑問に答えることができます。
1. 手関節掌側から手根管内の正中神経を評価
最も便利なビューはただ一つ、短軸ビューです。
一般的に、病変は2つの断面で描出しますが、非常に小さな構造では、診断情報のすべてが1つの断面で得られることもあります。正中神経を確認したら、その断面積を測定できます。腫大していて断面積が>9mm2 であれば、手根管症候群（手根管での末梢正中神経の絞扼）の可能性が高いです。大きければ大きいほど確実です。12mmを超える場合は、事実上100%です。
ほかに確認できる要素は2つあります：
神経の可動性を確認します。患者さんが指を動かすと神経が「くねくね」と動くのが正常で、この動きがなければ病変が示唆されます。
次に、神経は一般的に末梢に行くほど小さくなります。10cm以上近位に行って、そこの神経が大きいか小さいかを見てください。正中神経が前腕に比べて手根管で明らかに大きい場合は、手根管症候群を強く示唆します。1.4倍を超えるという基準を使う人もいます。
正中神経は、腫大して低エコーになっていると同定しやすいことが多いです。神経と腱は短軸方向ではよく似ているため、識別が難しいことがあります。正中神経は異方性の影響を受けにくく、腱が最も明るいときには神経は少し暗くなります。そこで私が神経を見つける最初の方法は、トランスデューサーを前後に傾けることです。この操作で通常は正中神経が際立って見えます。
正常変異である二分正中神経に注意してください。
上の画像は、正中神経が二股に分かれているような状態なので、正中神経は特に平らで、両方の部分が隣り合っています。
正中神経を見つける2つ目のコツは、前腕まで行くことです。前腕では腱が筋肉に変わるので神経を特定しやすくなり、あとは手首まで神経をたどって測定すればいいのです。
超音波検査は手根管症候群を評価する最善の方法であり、より簡単に実施でき、神経伝導検査に匹敵すると私は主張します。 1
実際、臨床症状だけで手根管症候群と診断された人がたくさんいましたが、画像検査をすると正中神経には異常がありませんでした。問題は多くの場合、円回内筋です。痛みだけであれば、屈筋や円回内筋に筋筋膜性トリガーポイントがあることが多く、虚血性圧迫で治療できます。その際、「ここを押すと手に痛みが広がりますか？普段感じている痛みと同じですか？（少なくとも20秒間）一定の圧迫を続けると痛みは引いていきますか？」と尋ねることで、すぐに確認できます。しびれだけ、あるいはしびれとピリピリする感覚だけであれば、円回内筋のストレッチを指導します。
毎日のセルフストレッチを処方することで、ケイマン諸島で働いていたときに出会った、何年も手根管症候群の症状を抱えていた何十人ものオフィスワーカーを救い、治すことができました。一般的に、手根管症候群だと私に言った人のおよそ70%は、私が手首を撮影したときに実際に手根管症候群でした。正しい診断がつかない限り、患者さんを適切に管理することはできませんから、超音波検査を学び、実践できたことに感謝しています。私が長年にわたって助けてきた患者さんたちも、きっと感謝していると思います。
仮に手根管症候群であったとしても、頸椎、斜角筋、鎖骨、小胸筋、円回内筋、手根管など、複数の部位で神経が圧迫または刺激されている「ダブルクラッシュ」症候群を考慮してください。
異方性を確認するプローブ操作、装置内の計測ツール、判定に用いる公表済みのカットオフ値を含む検査全体を、1フレームずつ解説しているのは 手根管の超音波検査：5分で正中神経を測定する.
2. 内反捻挫に対する足関節外側の評価
内反捻挫で足関節外側で最も多く損傷する構造は、前距腓靭帯（ATFL）です。さらに経験と自信がついたら、踵腓靭帯（CFL）と前下脛腓靭帯（AITFL-ハイアンクルスプレイン）も必ず検査対象に加えてください。2 とりあえずATFLから始めましょう。
上の画像では、プローブの位置に注意してください。
靭帯は外果から足の内側へ、ほぼ母趾の付け根の方向に走行しています。
多くの人は、線維が矢状方向にまっすぐ走行していると考えていますが、その方向を調べるとATFLを見逃してしまいます。
短軸で評価します。弛緩の増大や異常なエコー輝度は病変を示唆します。存在するはずのない場所に音響陰影を伴う骨皮質が見える場合は、剥離性捻挫を示唆します。線維の完全な不連続が見えたり、足首を動かして靭帯を緊張させながら撮影しても線維が張らない場合は、完全断裂を示唆します。
3. 骨折（骨折が疑われるあらゆる部位）
骨折と聞くと骨を連想し、X線検査、つまり単純X線撮影やCTを思い浮かべます。当然、CTが最も優れていますが、実は超音波検査は単純X線撮影よりも優れています！
ただし、そこには注意点があります。
骨折が疑われる場合はX線写真を撮り、陰性でも骨折があると思われる場合は、超音波検査で骨折がないことを確認することをお勧めします。
レントゲン写真では、あらゆる場所の骨折を見つけることができますが、情報が多く、骨折が隠れやすいため、特に転位のない骨折の場合、読み取るのが難しいことがあります。
超音波は皮質を非常に簡単に見ることができます。皮質が不連続であれば一目瞭然です。その上、超音波は軟部組織を見ることができるので、骨折部付近の骨膜を持ち上げる血腫を見ることができます。
欠点は、骨の表面をゆっくりと走査していかなければならないこと、そして、その人の骨を体から取り出して簡単に全周を観察することはできないことです。
超音波検査は骨折の診断には優れていますが、時間や忍耐力、骨へのアクセス角度に制約があります。
骨棘、びらん、偽びらんには注意が必要です。初心者の方は、スプリットスクリーンで健康な肋骨や指、あるいは無症状の側と比較するとよいでしょう。
初心者向けMSK POCUSシリーズ全編をチェック
初心者にやさしいMSK POCUSガイドのパート3です。総合的な診断スキルを身につけるために、プライマリ・ケア向けのMSK POCUSシリーズの他の回もお見逃しなく：
- パート1： 肩・膝・足の検査プロトコル
- パート2： 肘とアキレス腱の検査手技
- パート3： 神経・足関節・骨折の超音波検査 （現在のページ）
まとめ：
MSK超音波検査の入門シリーズを楽しんでいただけたでしょうか。ぜひご自身で始めるか、同僚にも始めるよう勧めていただきたいと思います。最悪の場合、患者さんとあなたの時間を3分無駄にすることになります。期待できるメリットは、患者紹介を省くこと、患者さんの時間とお金を節約すること、画像検査後の再来院を省くこと、適切な患者管理をすぐに始められることです。場合によっては、不顕性骨折を発見できるかもしれません。私は充実した 教育プログラム を、さらにトレーニングを受けたい方に提供しています。
参考文献
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM.手根管症候群の診断における超音波検査の感度と特異度：メタアナリシス。 Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 Oct 21. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: 正常足関節の超音波検査：骨格の基準点を用いた対象部位へのアプローチ。 AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. 骨損傷の特定における携帯型POC筋骨格系超音波検査の役割：複数の症例報告。 JIANM. 2024;21(1):2-9.
