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Introdução
Esta é a última postagem desta série para iniciantes.
Estamos abordando algumas estruturas menores que exigem um pouco mais de habilidade e experiência, mas que ainda podem ser feitas com um pouco de prática para obter algumas informações de diagnóstico muito úteis.
É claro que estou me concentrando em perguntas clínicas muito específicas para uma estrutura específica, como se o nervo mediano está inchado no túnel do carpo. Com mais experiência e treinamento, o senhor poderá responder o que mais está acontecendo no punho.
Ultrassom MSK para iniciantes (Parte 3)
Neste artigo, estamos verificando duas estruturas relativamente pequenas, o nervo mediano e o ATFL, além de uma estratégia geral de avaliação de qualquer fratura.
Nos scans de exemplo abaixo, estou novamente usando o Suresult D3Ultra o que é adequado para responder às nossas principais perguntas clínicas e apenas uma fração do custo de uma unidade baseada em laptop ou carrinho.
Certifique-se de que os pontos de foco estejam próximos do ponto de interesse. Aumente o ganho para obter uma imagem mais brilhante. Desative a geração de imagens compostas para obter uma taxa de quadros melhor ou ative-a para obter imagens mais bonitas. Lembre-se de que o senhor sempre pode usar a tela dividida para comparar os lados e, à medida que aprimorar suas habilidades e experiência, poderá adicionar estruturas e responder a mais perguntas clínicas.
1. Punho anterior para avaliar o nervo mediano no túnel do carpo
Há apenas uma visualização, a do eixo curto, que é a mais útil.
Em geral, o senhor deseja obter imagens da patologia em dois planos, mas para estruturas muito pequenas, às vezes, todas as informações de diagnóstico estão em um plano. Depois de identificar o nervo mediano, o senhor pode medir sua área de seção transversal e, se ele estiver aumentado >9 mm2 então é provável que seja síndrome do túnel do carpo - compressão do nervo mediano periférico no túnel do carpo. Quanto maior for, mais certeza o senhor pode ter. Praticamente 100% se for maior que 12 mm.
Há dois outros fatores que o senhor pode verificar:
A mobilidade do nervo; é normal que ele se ‘mexa’ quando o paciente move os dedos; portanto, se o movimento estiver ausente, isso sugere uma patologia.
A próxima é que os nervos normalmente só ficam menores à medida que o senhor vai para a periferia. O senhor pode ir 10 cm ou mais proximalmente e ver se o nervo é maior ou menor. Se o nervo mediano for visivelmente maior no túnel do carpo em comparação com o antebraço, isso sugere fortemente a síndrome do túnel do carpo. Alguns usam uma proporção >1,4 vezes maior.
O nervo mediano geralmente é mais fácil de identificar quando está aumentado e hipoecoico. Pode ser difícil identificá-lo, pois os nervos e os tendões podem parecer semelhantes em um eixo curto. O nervo mediano é menos sensível à anisotropia e, quando os tendões estão mais brilhantes, o nervo fica um pouco mais escuro. Portanto, minha primeira estratégia para encontrar o nervo é inclinar o transdutor para frente e para trás e a aparência do nervo mediano normalmente se destaca.
O senhor deve ficar atento a uma variante normal, o nervo mediano bífido.
A imagem acima é, na verdade, de uma espécie de nervo mediano bífido, de modo que o nervo mediano é particularmente plano, pois as duas partes ficam uma ao lado da outra.
O segundo truque para encontrar o nervo mediano é ir até o antebraço. No antebraço, os tendões se transformam em músculo, de modo que a identificação do nervo se torna mais fácil e, então, o senhor pode simplesmente segui-lo até o pulso para fazer a medição.
Defendo que o ultrassom é a MELHOR maneira de avaliar a síndrome do túnel do carpo, mais fácil de realizar e comparável aos estudos de condução nervosa. 1
Na prática, encontrei muitas pessoas diagnosticadas com túnel do carpo com base apenas nos sintomas clínicos e, após a obtenção de imagens, os nervos medianos estavam bem. O problema geralmente é o pronador redondo. Se for apenas dor, então, com frequência, há pontos-gatilho miofasciais nos flexores ou pronadores redondos que podem ser tratados por meio de compressão isquêmica para uma rápida confirmação: “Pressionar aqui causa dor na sua mão. É a mesma dor que o senhor sente normalmente? A dor está diminuindo quando mantenho a pressão constante (por pelo menos 20 segundos)?”. Se for apenas dormência ou apenas dormência e formigamento, eu lhes ensino um alongamento do pronador redondo.
A prescrição de autoalongamentos diários salvou/curou dezenas de funcionários de escritório que conheci quando trabalhava nas Ilhas Cayman e que apresentavam vários anos de sintomas da síndrome do túnel do carpo. Em geral, cerca de 70% das pessoas que me disseram que tinham túnel do carpo realmente tinham túnel do carpo quando fiz a imagem do pulso. Não é possível tratar os pacientes adequadamente a menos que o senhor tenha o diagnóstico correto, por isso sou grato por ter aprendido e implementado o ultrassom. Tenho certeza de que todos os pacientes que ajudei ao longo dos anos também agradecem.
Mesmo que a pessoa tenha a síndrome do túnel do carpo, considere a síndrome do “esmagamento duplo”, em que o nervo está sendo pressionado ou irritado em vários locais: coluna cervical, escalenos, clavícula, peitoral menor, pronador redondo e túnel do carpo.
The full scan, with the anisotropy manoeuvre, the on-device measurement tools and the published cut-offs it is read against, is walked through frame by frame in Carpal Tunnel Ultrasound: Measuring the Median Nerve in Five Minutes.
2. Tornozelo lateral para uma entorse de tornozelo em inversão
A estrutura mais comumente lesionada no tornozelo lateral em uma entorse por inversão é o ligamento talofibular anterior (ATFL). Quando o senhor tiver mais experiência e confiança, deve definitivamente acrescentar o ligamento calcaneofibular (LFC) e o ligamento tibiofibular anterior inferior (AITFL - entorse de tornozelo alto).2 Por enquanto, vamos começar com o ATFL.
Na imagem acima, preste atenção à posição da sonda.
O ligamento se dirige do maléolo lateral em direção ao pé medial, aproximadamente na base do dedão do pé.
Muitos acreditam que as fibras seguem em linha reta sagitalmente e, se o senhor olhar para lá, não verá o ATFL.
Nós o avaliamos no eixo curto. O aumento da frouxidão ou a ecogenicidade estranha sugerem patologia. O córtex visível com sombreamento onde não deveria estar sugere uma entorse por avulsão. Se o senhor observar uma descontinuidade completa das fibras ou se mover o tornozelo para tensionar o ligamento durante a aquisição de imagens e observar que as fibras não ficam esticadas, isso sugere uma ruptura total.
3. Fraturas (onde quer que o senhor suspeite de uma fratura)
Quando se pensa em fraturas, as pessoas pensam em ossos e, portanto, em raios X, ou seja, radiografias simples ou TC. Obviamente, a TC é melhor, mas o ultrassom é realmente melhor do que as radiografias!
Mas há um problema nisso.
Ainda é recomendável radiografar os pacientes se o senhor suspeitar de uma fratura e, se der negativo e ainda achar que há uma fratura, fazer um ultrassom para confirmar que não há fratura.
As radiografias dão ao senhor a chance de encontrar fraturas em qualquer lugar, mas podem ser difíceis de ler porque há muita informação e as fraturas podem se esconder facilmente, principalmente as fraturas não deslocadas.
O ultrassom consegue ver o córtex com muita facilidade. Qualquer descontinuidade no córtex é bastante óbvia. Além disso, o ultrassom pode ver o tecido mole, de modo que o senhor pode ver o hematoma levantando o periósteo próximo à fratura.
A desvantagem é que o senhor tem de examinar lentamente a superfície do osso e não pode retirar o osso da pessoa do corpo para percorrer facilmente todo o caminho.
Portanto, o ultrassom é excelente para diagnosticar fraturas, mas é limitado pelo tempo, pela paciência e pelos ângulos de acesso ao osso.
O senhor precisa ficar atento a osteófitos, erosões ou pseudo-erosões. Os iniciantes podem se beneficiar da tela dividida e da comparação com uma costela/dedo saudável ou com o lado assintomático.
Fique por dentro da série completa Beginnier MSK POCUS
Esta é a Parte 3 do nosso guia MSK POCUS para iniciantes. Para desenvolver um conjunto abrangente de habilidades diagnósticas, não perca o restante de nossa série MSK POCUS desenvolvida para a atenção primária:
- Parte 1: Protocolos para ombros, joelhos e pés
- Parte 2: Técnicas de cotovelo e tendão de Aquiles
- Parte 3: Exames de nervos, tornozelo e fraturas (O senhor está aqui)
Conclusão:
Espero que o senhor tenha gostado desta série introdutória ao ultrassom MSK. Espero realmente que o senhor comece ou incentive seus colegas a começar. A pior coisa que pode acontecer é o senhor perder 3 minutos do tempo do paciente e do seu tempo, e o possível benefício é evitar um encaminhamento, economizar tempo e dinheiro do paciente, evitar que o paciente volte após o exame de imagem, poder iniciar imediatamente o tratamento adequado do paciente e, em alguns casos, o senhor pode até detectar uma fratura oculta. Eu ofereço um robusto programa educacional se o senhor estiver interessado em mais treinamento.
Referências
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. A sensibilidade e a especificidade do ultrassom para o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo: uma meta-análise. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 Oct 21. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Sonografia do tornozelo normal: uma abordagem de alvo usando pontos de referência esqueléticos. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. The Role of Handheld Point-of-Care Musculoskeletal Ultrasound in Identifying Bone Injury (O Papel do Ultrassom Musculoesquelético Portátil no Ponto de Atendimento na Identificação de Lesões Ósseas): A Multi-Case Report. JIANM. 2024;21(1):2-9.
