Scansioni MSK POCUS per principianti che può implementare oggi: Nervo, caviglia e fratture (Parte 3 di una serie di 3 parti)

Introduzione

Questo è l'ultimo post di questa serie per principianti. 

Ci occupiamo di alcune strutture più piccole che richiedono un po' più di abilità ed esperienza, ma che sono comunque fattibili con un po' di pratica per ottenere informazioni diagnostiche molto utili. 

Naturalmente, mi sto concentrando su domande cliniche molto specifiche per una struttura specifica, come ad esempio se il nervo mediano è gonfio nel tunnel carpale. Con una maggiore esperienza e formazione, potrebbe essere in grado di rispondere su cos'altro sta accadendo nel polso.

Ecografia MSK per principianti (Parte 3)

In questo articolo controlliamo 2 strutture relativamente piccole, il nervo mediano e l'ATFL, oltre a una strategia generale per la valutazione di qualsiasi frattura. 

Nelle scansioni di esempio qui sotto, sto usando ancora una volta l'opzione Suresult D3Ultra che è adeguato per rispondere alle nostre principali domande cliniche e solo una frazione del costo di un'unità basata su laptop o carrello.

Si assicuri che i punti di messa a fuoco siano vicini al punto di interesse. Aumenti il guadagno per un'immagine più luminosa. Disattivi l'imaging composto per ottenere una migliore frequenza dei fotogrammi o lo attivi per ottenere immagini più belle. Si ricordi che può sempre utilizzare lo schermo diviso per confrontare i lati e, man mano che migliora le sue capacità e la sua esperienza, può aggiungere strutture e rispondere a ulteriori domande cliniche.

1. Polso anteriore per valutare il nervo mediano nel tunnel carpale

C'è solo una vista, quella dell'asse corto, che è la più utile. 

In generale, è preferibile eseguire l'immagine della patologia su due piani, ma per le strutture molto piccole a volte tutte le informazioni diagnostiche si trovano su un solo piano. Una volta identificato il nervo mediano, è possibile misurarne l'area della sezione trasversale e se è ingrandito >9 mm² allora è probabile che si tratti della sindrome del tunnel carpale - intrappolamento del nervo mediano periferico nel tunnel carpale. Più è grande, più si può essere sicuri. Praticamente 100% se superiore a 12 mm. 

Ci sono altri 2 fattori che può controllare:

La mobilità del nervo, è normale che si ‘agiti’ quando il paziente muove le dita, quindi se l'agitazione è assente, suggerisce una patologia. 

Il secondo è che i nervi in genere si riducono solo man mano che si va verso la periferia. Si può andare a 10 cm o più prossimali e vedere se il nervo è più grande o più piccolo. Se il nervo mediano è notevolmente più grande in corrispondenza del tunnel carpale rispetto all'avambraccio, ciò suggerisce fortemente la sindrome del tunnel carpale. Alcuni utilizzano un rapporto >1,4 volte più grande.

Il nervo mediano è spesso più facile da identificare quando è ingrossato e ipoechoico. Può essere difficile da identificare, poiché i nervi e i tendini possono sembrare simili in asse corto. Il nervo mediano è meno sensibile all'anisotropia e quando i tendini sono al massimo della loro luminosità, il nervo sarà leggermente più scuro. Quindi la mia prima strategia per trovare il nervo è inclinare il trasduttore avanti e indietro e l'aspetto del nervo mediano normalmente risalta. 

Attenzione a una variante normale, il nervo mediano bifido.

L'immagine qui sopra è in realtà una sorta di nervo mediano bifido, per cui il nervo mediano è particolarmente piatto, in quanto entrambe le parti si trovano una accanto all'altra. 

Il secondo trucco per trovare il nervo mediano è andare fino all'avambraccio. Nell'avambraccio i tendini si trasformano in muscoli, quindi l'identificazione del nervo diventa più facile e poi può seguirlo fino al polso per prendere la misura.

Sostengo che l'ecografia è il modo migliore per valutare la sindrome del tunnel carpale, più facile da eseguire e paragonabile agli studi di conduzione nervosa. ¹

Nella pratica, ho riscontrato molte persone a cui è stato diagnosticato il tunnel carpale solo in base ai sintomi clinici e che, una volta sottoposte a imaging, i nervi mediani erano a posto. Il problema è spesso il pronatore teres. Se si tratta solo di dolore, spesso si tratta di trigger point miofasciali nei flessori o nel pronatore teres, che possono essere trattati tramite compressione ischemica per una rapida conferma: “Premendo qui, sente dolore alla mano? È lo stesso dolore che prova normalmente? Il dolore diminuisce quando mantengo una pressione costante (per almeno 20 secondi)”. Se si tratta solo di intorpidimento o di intorpidimento e formicolio, insegno loro un allungamento del pronatore teres. 

La prescrizione di auto-stiramenti quotidiani ha salvato/curato decine di impiegati che ho incontrato mentre lavoravo nelle Isole Cayman e che avevano sintomi di sindrome del tunnel carpale da diversi anni. In generale, circa 70% delle persone che mi hanno detto di avere il tunnel carpale, avevano effettivamente il tunnel carpale quando ho fatto l'immagine del loro polso. Non si possono gestire i pazienti in modo adeguato se non si ha la diagnosi giusta, quindi sono grata di aver imparato e implementato gli ultrasuoni. Sono sicuro che anche tutti i pazienti che ho aiutato nel corso degli anni lo apprezzano.

Anche se hanno la sindrome del tunnel carpale, si consideri la sindrome del “doppio schiacciamento”, in cui il nervo viene colpito o irritato in più punti: colonna vertebrale cervicale, scaleni, clavicola, pettorale minore, pronatore teres e tunnel carpale.

The full scan, with the anisotropy manoeuvre, the on-device measurement tools and the published cut-offs it is read against, is walked through frame by frame in Carpal Tunnel Ultrasound: Measuring the Median Nerve in Five Minutes.

2. Caviglia laterale per una distorsione di inversione della caviglia

La struttura più comunemente lesionata nella caviglia laterale con una distorsione da inversione è il legamento talofibulare anteriore (ATFL). Quando si acquisisce maggiore esperienza e sicurezza, si dovrebbe sicuramente aggiungere il legamento calcaneofibulare (CFL) e il legamento tibiofibulare anteriore inferiore (AITFL - distorsione della caviglia alta).² Per ora iniziamo con l'ATFL.

Nell'immagine precedente, faccia attenzione alla posizione della sonda. 

Il legamento si dirige dal malleolo laterale verso il piede mediale, approssimativamente alla base dell'alluce. 

Molti ritengono che le fibre si dirigano verso il basso e che, se si guarda lì, si perderà l'ATFL.

Lo valutiamo in asse corto. Una maggiore lassità o una strana ecogenicità suggeriscono una patologia. La corteccia visibile con ombreggiatura dove non dovrebbe esserci suggerisce una distorsione da avulsione. Se si vede una discontinuità completa delle fibre o si muove la caviglia per tendere il legamento durante l'imaging e si vede che le fibre non diventano tese, ciò suggerisce una rottura completa.

3. Fratture (ovunque si sospetti una frattura)

Quando si pensa alle fratture, si pensa alle ossa, quindi si pensa alle radiografie, quindi alle radiografie semplici o alla TAC. Ovviamente la TAC è la migliore, ma gli ultrasuoni sono in realtà migliori delle radiografie! 

Ma c'è una fregatura in questo. 

Si raccomanda ancora di sottoporre i pazienti a radiografia se si sospetta una frattura e poi, in caso di esito negativo e se si pensa ancora che ci sia una frattura, di andare a fare un'ecografia per confermare l'assenza di frattura. 

Le radiografie danno la possibilità di trovare fratture ovunque e dappertutto, ma possono essere difficili da leggere perché ci sono molte informazioni e le fratture possono facilmente nascondersi, in particolare quelle non dislocate. 

Gli ultrasuoni possono vedere molto facilmente la corteccia. Qualsiasi discontinuità nella corteccia è piuttosto evidente. Inoltre, l'ecografia è in grado di vedere i tessuti molli, quindi è possibile vedere l'ematoma che solleva il periostio vicino alla frattura. 

L'aspetto negativo è che si deve passare lentamente attraverso la superficie dell'osso e non si può estrarre l'osso della persona dal suo corpo per fare facilmente il giro completo. 

Quindi l'ecografia è straordinaria nella diagnosi delle fratture, ma è limitata dal tempo, dalla pazienza e dagli angoli di accesso all'osso.

Bisogna fare attenzione agli osteofiti, alle erosioni o alle pseudo-erosioni. I principianti possono trarre beneficio dallo split screen e dal confronto con una costola/dito sano o con il lato asintomatico.

Segua la serie completa Beginnier MSK POCUS

Questa è la Parte 3 della nostra guida POCUS MSK per principianti. Per costruire un bagaglio di competenze diagnostiche completo, non perda il resto della nostra serie MSK POCUS pensata per l'assistenza primaria:

• Parte 1: Protocolli per la spalla, il ginocchio e il piede
• Parte 2: Tecniche del gomito e del tendine d'Achille
• Parte 3: Scansioni dei nervi, della caviglia e delle fratture (Sei qui)

Conclusione:

Spero che le sia piaciuta questa serie introduttiva all'ecografia MSK. Spero davvero che inizi o incoraggi i colleghi a farlo. La cosa peggiore che può accadere è che si perdano 3 minuti del paziente e del proprio tempo, mentre il possibile beneficio è il risparmio di un rinvio, il risparmio di tempo e denaro per il paziente, il risparmio di dover tornare dopo la diagnostica per immagini, la possibilità di iniziare immediatamente una gestione adeguata del paziente e, in alcuni casi, la possibilità di rilevare una frattura occulta. Offro una solida programma educativo se è interessato ad approfondire la formazione.

Riferimenti

1. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. La sensibilità e la specificità degli ultrasuoni per la diagnosi della sindrome del tunnel carpale: una meta-analisi. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Pubblicato il 21 ottobre 2010. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
2. De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Sonografia della caviglia normale: un approccio mirato che utilizza punti di riferimento scheletrici. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
3. Ramakko B. Il ruolo dell'ecografia muscoloscheletrica portatile point-of-care nell'identificazione delle lesioni ossee: Un rapporto su più casi. JIANM. 2024;21(1):2-9.