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Einführung
Dies ist der letzte Beitrag dieser Einsteigerserie.
Wir befassen uns mit einigen kleineren Strukturen, deren Untersuchung etwas mehr Geschick und Erfahrung erfordert. Mit etwas Übung lassen sie sich dennoch untersuchen und liefern sehr nützliche diagnostische Informationen.
Natürlich konzentriere ich mich auf ganz konkrete klinische Fragen zu einer bestimmten Struktur, etwa darauf, ob der Nervus medianus am Karpaltunnel geschwollen ist. Mit mehr Erfahrung und Schulung können Sie möglicherweise auch beurteilen, was sonst noch im Handgelenk vor sich geht.
MSK-Ultraschall für Einsteiger (Teil 3)
In diesem Artikel untersuchen wir 2 relativ kleine Strukturen, den Nervus medianus und das ATFL, und stellen eine allgemeine Strategie zur Untersuchung auf Frakturen vor.
In den folgenden Beispielscans verwende ich wieder den Suresult D3Ultra die für die Beantwortung unserer wichtigsten klinischen Fragen ausreicht und nur einen Bruchteil der Kosten eines laptopbasierten oder auf einem Gerätewagen montierten Ultraschallgeräts verursacht.
Stellen Sie sicher, dass sich die Fokuspunkte in der Nähe der Stelle befinden, die Sie untersuchen möchten. Drehen Sie die Verstärkung für ein helleres Bild hoch. Schalten Sie das Compound Imaging aus, um eine bessere Bildrate zu erhalten, oder schalten Sie es ein, um besser aussehende Bilder zu erhalten. Denken Sie daran, dass Sie immer einen geteilten Bildschirm verwenden können, um die Seiten zu vergleichen, und dass Sie mit zunehmenden Fähigkeiten und wachsender Erfahrung weitere Strukturen untersuchen und weitere klinische Fragen beantworten können.
1. Volares Handgelenk zur Beurteilung des N. medianus am Karpaltunnel
Es gibt nur eine Ansicht, die Kurzachsenansicht, die am nützlichsten ist.
Im Allgemeinen möchten Sie die Pathologie in zwei Ebenen abbilden, aber bei sehr kleinen Strukturen liegen manchmal alle diagnostischen Informationen in einer Ebene vor. Sobald Sie den Nervus medianus identifiziert haben, können Sie seine Querschnittsfläche messen, und wenn sie vergrößert ist und >9mm beträgt2 dann handelt es sich wahrscheinlich um ein Karpaltunnelsyndrom – eine Einklemmung des peripheren Nervus medianus am Karpaltunnel. Je größer der Nerv ist, desto sicherer können Sie sein. Bei mehr als 12 mm beträgt die Sicherheit praktisch 100 %.
Es gibt 2 weitere Faktoren, die Sie überprüfen können:
Die Beweglichkeit des Nervs: Es ist normal, dass er sich bewegt („wackelt“), wenn der Patient seine Finger bewegt. Bleibt diese Bewegung aus, deutet dies auf eine Pathologie hin.
Der nächste Punkt ist, dass die Nerven in der Regel nur kleiner werden, wenn Sie weiter in die Peripherie gehen. Sie können 10 cm oder mehr nach proximal gehen und sehen, ob der Nerv dort größer oder kleiner ist. Wenn der Medianusnerv am Karpaltunnel im Vergleich zum Unterarm deutlich größer ist, deutet dies stark auf ein Karpaltunnelsyndrom hin. Manche verwenden ein Größenverhältnis von >1,4.
Der Nervus medianus ist oft leichter zu erkennen, wenn er vergrößert und echoarm ist. Seine Identifizierung kann schwierig sein, da Nerven und Sehnen im Querschnitt ähnlich aussehen können. Beim Nervus medianus ist die Anisotropie weniger ausgeprägt; wenn die Sehnen am hellsten erscheinen, ist der Nerv etwas dunkler. Um den Nerv zu finden, kippe ich daher zunächst den Schallkopf hin und her. Dabei hebt sich der Nervus medianus normalerweise deutlich ab.
Achten Sie auf eine Normvariante, den bifiden Nervus medianus.
Das Bild oben zeigt eine Art zweigeteilten Medianusnerv. Der Medianusnerv ist besonders flach, da beide Teile nebeneinander liegen.
Der zweite Trick, um den Nervus medianus zu finden, besteht darin, den Schallkopf bis zum Unterarm zu führen. Im Unterarm gehen die Sehnen in Muskeln über, sodass sich der Nerv leichter identifizieren lässt. Anschließend können Sie seinen Verlauf einfach bis zum Handgelenk verfolgen und dort Ihre Messung vornehmen.
Ich behaupte, dass Ultraschall die BESTE Methode ist, um das Karpaltunnelsyndrom festzustellen. Sie ist einfacher durchzuführen und vergleichbar mit Nervenleitungsuntersuchungen. 1
In der Praxis habe ich festgestellt, dass bei vielen Menschen die Diagnose Karpaltunnelsyndrom nur aufgrund der klinischen Symptome gestellt wurde und dass die Medianusnerven bei der Bildgebung in Ordnung waren. Das Problem ist oft der Pronator teres. Wenn es sich nur um Schmerzen handelt, handelt es sich oft um myofasziale Triggerpunkte in den Beugern oder im Pronator teres, die durch ischämische Kompression behandelt werden können, um eine schnelle Bestätigung zu erhalten: “Strahlt der Schmerz in Ihre Hand aus, wenn ich hier drücke? Ist es derselbe Schmerz, den Sie normalerweise haben? Lässt der Schmerz nach, wenn ich den Druck konstant halte (mindestens 20 Sekunden lang)”. Wenn es nur ein Taubheitsgefühl oder ein Taubheitsgefühl und Kribbeln ist, bringe ich ihnen eine Dehnung des Pronator teres bei.
Die Verordnung täglicher Dehnübungen zur selbstständigen Durchführung hat Dutzende von Büroangestellten gerettet/geheilt, die ich bei meiner Arbeit auf den Cayman-Inseln kennengelernt habe und die seit mehreren Jahren unter den Symptomen des Karpaltunnelsyndroms litten. Im Allgemeinen hatten etwa 70% der Menschen, die mir sagten, sie hätten ein Karpaltunnelsyndrom, tatsächlich ein Karpaltunnelsyndrom, als ich ihr Handgelenk abbildete. Man kann Patienten nicht richtig behandeln, wenn man nicht die richtige Diagnose hat, daher bin ich dankbar, dass ich die Ultraschalluntersuchung erlernt und angewendet habe. Ich bin sicher, dass alle Patienten, denen ich im Laufe der Jahre geholfen habe, es ebenfalls zu schätzen wissen.
Selbst wenn sie ein Karpaltunnelsyndrom haben, sollten Sie das “Double Crush”-Syndrom in Betracht ziehen, bei dem der Nerv an mehreren Stellen eingeklemmt oder gereizt wird: Halswirbelsäule, Skalenusmuskeln, Schlüsselbein, Musculus pectoralis minor, Pronator teres und Karpaltunnel.
Die vollständige Untersuchung einschließlich des Manövers zur Beurteilung der Anisotropie, der Messwerkzeuge am Gerät und der veröffentlichten Grenzwerte, anhand derer der Befund beurteilt wird, wird Bild für Bild erläutert in Ultraschalluntersuchung des Karpaltunnels: Messung des Nervus medianus in fünf Minuten.
2. Laterales Sprunggelenk bei einer Distorsion durch Inversion
Die am häufigsten verletzte Struktur am seitlichen Sprunggelenk beim Umknicken nach innen ist das vordere talofibuläre Band (ATFL). Wenn Sie mehr Erfahrung und Selbstvertrauen haben, sollten Sie auf jeden Fall auch das Ligamentum calcaneofibulare (CFL) und das Ligamentum tibiofibulare anterius inferius (AITFL - Syndesmosenverstauchung) in die Untersuchung einbeziehen.2 Beginnen wir erst einmal mit dem ATFL.
Achten Sie in der obigen Abbildung auf die Position der Sonde.
Das Band verläuft vom Außenknöchel in Richtung der medialen Fußseite, ungefähr zur Basis der Großzehe hin.
Viele glauben, dass die Fasern gerade in sagittaler Richtung verlaufen und dass Sie, wenn Sie dort suchen, das ATFL übersehen werden.
Wir beurteilen es in der kurzen Achse. Erhöhte Laxität oder seltsame Echogenität deuten auf eine Pathologie hin. Sichtbare Kortikalis mit Schattenbildung an Stellen, an denen sie nicht sein sollte, deutet auf eine Verstauchung mit knöchernem Ausriss hin. Wenn Sie eine vollständige Diskontinuität der Fasern sehen oder wenn Sie den Knöchel bewegen, um das Band während der Bildgebung zu spannen, und dabei sehen, dass die Fasern nicht straff werden, deutet dies auf eine vollständige Ruptur hin.
3. Frakturen (überall dort, wo Sie eine Fraktur vermuten)
Wer an Frakturen denkt, denkt an Knochen und damit an Röntgendiagnostik – also an konventionelle Röntgenaufnahmen oder CT. Natürlich ist die CT am besten, aber Ultraschall ist tatsächlich besser als konventionelle Röntgenaufnahmen!
Aber die Sache hat einen Haken.
Bei Verdacht auf eine Fraktur wird weiterhin empfohlen, Patienten zu röntgen. Ist der Röntgenbefund negativ und besteht weiterhin Frakturverdacht, sollte anschließend eine Ultraschalluntersuchung erfolgen, um zu bestätigen, dass keine Fraktur vorliegt.
Mit Röntgenaufnahmen lassen sich Frakturen an jeder Stelle erkennen. Die Befundung kann jedoch schwierig sein, weil die Bilder viele Informationen enthalten und Frakturen leicht übersehen werden können, insbesondere nicht dislozierte Frakturen.
Mit Ultraschall lässt sich die Kortikalis sehr gut darstellen. Jede Unterbrechung der Kortikalis ist deutlich erkennbar. Außerdem lässt sich auch das Weichgewebe darstellen, sodass Sie sehen können, wie das Hämatom das Periost in der Nähe der Fraktur anhebt.
Der Nachteil ist, dass Sie die Knochenoberfläche langsam absuchen müssen und dass Sie den Knochen der Person nicht aus dem Körper nehmen können, um ihn ganz einfach von allen Seiten zu untersuchen.
Ultraschall eignet sich also hervorragend zur Diagnose von Frakturen. Grenzen ergeben sich jedoch durch die verfügbare Zeit, die erforderliche Geduld und die Winkel, aus denen sich der Knochen untersuchen lässt.
Sie müssen auf Osteophyten, Erosionen oder Pseudo-Erosionen achten. Anfänger können von einem geteilten Bildschirm und dem Vergleich mit einer gesunden Rippe, einem gesunden Finger oder der asymptomatischen Seite profitieren.
Entdecken Sie die gesamte MSK-POCUS-Serie für Einsteiger
Dies ist Teil 3 unseres anfängerfreundlichen MSK POCUS-Leitfadens. Verpassen Sie nicht den Rest unserer MSK POCUS-Serie für die Primärversorgung, um sich umfassende diagnostische Fähigkeiten anzueignen:
- Teil 1: Untersuchungsprotokolle für Schulter, Knie und Fuß
- Teil 2: Untersuchungstechniken für Ellbogen und Achillessehne
- Teil 3: Nerven-, Knöchel- und Frakturscans (Sie sind hier)
Fazit:
Ich hoffe, dass Ihnen diese Einführungsserie zum MSK-Ultraschall gefallen hat. Ich hoffe wirklich, dass Sie damit anfangen oder Ihre Kollegen dazu ermutigen. Das Schlimmste, was passieren kann, ist, dass Sie 3 Minuten Ihrer Zeit und der Zeit des Patienten verschwenden, während der mögliche Nutzen darin besteht, eine Überweisung zu ersparen, dem Patienten Zeit und Geld zu ersparen, dem Patienten einen weiteren Besuch nach der Bildgebung zu ersparen, sofort mit der richtigen Behandlung des Patienten beginnen zu können und in einigen Fällen vielleicht sogar eine okkulte Fraktur zu entdecken. Ich biete ein solides Bildungsprogramm , wenn Sie an einer weiteren Schulung interessiert sind.
Literatur
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Die Sensitivität und Spezifität von Ultraschall für die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms: eine Meta-Analyse. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 Oct 21. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Sonographie des normalen Sprunggelenks: ein zielgerichteter Ansatz unter Verwendung skelettaler Referenzpunkte. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. Die Rolle des tragbaren Point-of-Care-Ultraschalls für das Muskel-Skelett-System bei der Erkennung von Knochenverletzungen: Ein Bericht über mehrere Fälle. JIANM. 2024;21(1):2-9.
