Базовые сканирования MSK POCUS, которые можно внедрить уже сегодня: нервы, голеностоп & переломы (часть 3 серии из 3 частей)

Введение

Это последний пост из этой серии для начинающих. 

Мы рассмотрим несколько более мелких структур, исследование которых требует немного больше навыков и опыта, но после небольшой практики позволяет получить очень полезную диагностическую информацию. 

Конечно, я сосредоточен на конкретных клинических вопросах об одной определённой структуре, например, есть ли отёк срединного нерва в запястном канале. Накопив больше опыта и пройдя дополнительное обучение, вы, возможно, сможете выяснять, какие ещё изменения есть в области запястья.

Скелетно-мышечное УЗИ для начинающих (часть 3)

В этой статье мы рассмотрим исследование 2 относительно небольших структур — срединного нерва и ATFL, а также общий подход к выявлению любых переломов. 

В приведённых ниже примерах УЗИ я снова использую Suresult D3Ultra который позволяет ответить на наши основные клинические вопросы и стоит лишь небольшую часть стоимости УЗ-аппарата в формате ноутбука или на тележке.

Убедитесь, что точки фокусировки расположены рядом с интересующей вас областью. Увеличьте усиление, чтобы сделать изображение ярче. Выключите режим пространственного компаундинга для повышения частоты кадров или включите его для улучшения качества изображения. Помните, что вы всегда можете использовать разделённый экран для сравнения обеих сторон тела, а по мере совершенствования навыков и накопления опыта — исследовать дополнительные структуры и отвечать на большее число клинических вопросов.

1. Ладонная поверхность запястья для оценки срединного нерва в запястном канале

Наиболее полезна одна проекция — поперечная. 

Обычно патологические изменения следует визуализировать в двух плоскостях, но для очень мелких структур иногда вся диагностическая информация доступна в одной плоскости. Определив срединный нерв, вы можете измерить площадь его поперечного сечения, и если она увеличена до >9 мм² тогда это, скорее всего, синдром запястного канала – сдавление периферического срединного нерва в запястном канале. Чем больше его размер, тем выше уверенность в диагнозе. Практически 100%, если размер превышает 12 мм. 

Есть ещё 2 фактора, которые вы можете проверить:

Подвижность нерва: в норме он «покачивается», когда пациент двигает пальцами, поэтому отсутствие этого движения позволяет заподозрить патологию. 

Следующий признак: по мере продвижения к периферии нервы обычно только уменьшаются в размере. Можно переместить датчик на 10 см или более в проксимальном направлении и проверить, больше или меньше нерв на этом уровне. Если в запястном канале срединный нерв заметно больше, чем в предплечье, это убедительно указывает на синдром запястного канала. Некоторые используют отношение размеров >1,4.

Срединный нерв часто легче определить, когда он увеличен и гипоэхогенен. Его бывает трудно распознать, поскольку на поперечном срезе нервы и сухожилия могут выглядеть похожими. Срединный нерв менее чувствителен к анизотропии, и когда сухожилия выглядят наиболее яркими, нерв будет немного темнее. Поэтому для поиска нерва я сначала наклоняю датчик вперёд и назад: при этом срединный нерв обычно становится хорошо различимым. 

Обратите внимание на вариант нормы — раздвоенный срединный нерв.

На картинке выше изображен как бы раздвоенный срединный нерв, поэтому срединный нерв особенно плоский, поскольку обе его части расположены рядом друг с другом. 

Второй приём поиска срединного нерва — переместить датчик к предплечью. В предплечье сухожилия переходят в мышцы, поэтому распознать нерв становится проще. Затем можно проследить его ход до запястья и выполнить измерение.

Я утверждаю, что УЗИ — ЛУЧШИЙ способ диагностики синдрома запястного канала: его проще выполнять, а по диагностическим возможностям оно сопоставимо с исследованиями нервной проводимости. ¹

На практике я встречал много пациентов, которым диагноз синдрома запястного канала ставили только по клиническим симптомам, хотя при УЗИ срединные нервы оказывались в норме. Часто проблема заключается в круглом пронаторе. Если единственный симптом — боль, причиной часто бывают миофасциальные триггерные точки в сгибателях или круглом пронаторе. Их можно лечить с помощью ишемической компрессии и быстро подтвердить источник боли вопросами: «При нажатии здесь боль отдаёт в кисть? Это та же боль, которую вы обычно испытываете? Уменьшается ли боль, пока я поддерживаю постоянное давление (не менее 20 с)?». Если есть только онемение или онемение с покалыванием, я обучаю пациентов растяжке круглого пронатора. 

Назначение ежедневных упражнений на растяжку для самостоятельного выполнения спасло/вылечило десятки офисных работников, которых я встречал во время работы на Каймановых островах и у которых годами наблюдались симптомы синдрома запястного канала. В целом примерно у 70% людей, сообщавших мне о синдроме запястного канала, этот диагноз действительно подтверждался при УЗИ запястья. Для правильного ведения пациентов нужен верный диагноз, поэтому я благодарен за то, что освоил УЗИ и внедрил его в практику. Уверен, все пациенты, которым я помог за эти годы, тоже это ценят.

Даже если у них действительно есть синдром запястного канала, рассмотрите синдром «двойной компрессии», при котором нерв сдавливается или раздражается на нескольких уровнях: в области шейного отдела позвоночника, лестничных мышц, ключицы, малой грудной мышцы, круглого пронатора и запястного канала.

Полное исследование с приёмом для оценки анизотропии, встроенными инструментами измерения и опубликованными пороговыми значениями, используемыми для интерпретации результатов, покадрово разобрано в материале УЗИ карпального канала: измерение срединного нерва за пять минут.

2. Латеральная область голеностопного сустава при инверсионном растяжении связок

При инверсионном растяжении связок голеностопного сустава с латеральной стороны чаще всего повреждается передняя таранно-малоберцовая связка (ATFL). По мере накопления опыта и уверенности обязательно добавьте исследование пяточно-малоберцовой связки (CFL) и передней нижней межберцовой связки (AITFL — растяжение связок межберцового синдесмоза).² Пока давайте начнём с ATFL.

На изображении выше обратите внимание на положение датчика. 

Связка идёт от латеральной лодыжки в сторону медиальной части стопы, примерно к основанию большого пальца. 

Многие считают, что волокна идут строго в сагиттальной плоскости, но если искать их в этом направлении, вы не обнаружите ATFL.

Мы оцениваем связку в поперечном сечении. Повышенная разболтанность или необычная эхогенность указывают на патологию. Видимый кортикальный слой с акустической тенью там, где его быть не должно, указывает на повреждение связки с костным отрывом. Если вы видите полное нарушение непрерывности волокон или при движении стопы в голеностопном суставе для натяжения связки во время сканирования волокна не натягиваются, это указывает на полный разрыв.

3. Переломы (везде, где вы подозреваете перелом)

Переломы ассоциируются с костями, а значит, с рентгенологическими исследованиями — обычной рентгенографией или КТ. Очевидно, что КТ — лучший метод, но УЗИ на самом деле лучше рентгенографии! 

Но в этом есть своя загвоздка. 

При подозрении на перелом по-прежнему рекомендуется выполнять рентгенографию. Если её результат отрицательный, но вы всё ещё подозреваете перелом, выполните УЗИ, чтобы подтвердить его отсутствие. 

Рентгенограммы позволяют выявлять переломы любой локализации, но их бывает трудно интерпретировать из-за большого объёма информации: переломы легко пропустить, особенно переломы без смещения. 

При УЗИ очень легко визуализировать кортикальный слой кости. Любое нарушение его целостности хорошо заметно. Кроме того, УЗИ позволяет видеть мягкие ткани, в том числе гематому, приподнимающую надкостницу рядом с переломом. 

Недостаток в том, что поверхность кости приходится медленно обследовать, а извлечь кость из тела пациента, чтобы легко осмотреть её со всех сторон, невозможно. 

Таким образом, УЗИ отлично подходит для диагностики переломов, но его применение ограничивают время, терпение и доступные углы сканирования кости.

Необходимо обращать внимание на остеофиты, эрозии или псевдоэрозии. Начинающим может помочь режим разделённого экрана и сравнение со здоровым ребром/пальцем или со стороной без симптомов.

Посмотрите все выпуски серии MSK POCUS для начинающих

Это третья часть нашего руководства по MSK POCUS для начинающих. Чтобы получить полный набор диагностических навыков, не пропустите остальные части нашей серии MSK POCUS, предназначенной для первичной медицинской помощи:

• Часть 1: Протоколы исследования плечевого и коленного суставов и стопы
• Часть 2: Методики исследования локтевого сустава и ахиллова сухожилия
• Часть 3: УЗИ нервов, голеностопного сустава и переломов (Вы находитесь здесь)

Заключение:

Надеюсь, вам понравилась эта вводная серия об УЗИ опорно-двигательного аппарата. Очень надеюсь, что вы начнёте применять этот метод или побудите коллег начать. В худшем случае вы потратите 3 минуты своего времени и времени пациента, а возможная польза — избежать выдачи направления, сэкономить пациенту время и деньги, избавить его от повторного визита после визуализации, сразу начать надлежащее ведение пациента, а в некоторых случаях даже обнаружить скрытый перелом. Я также предлагаю полноценную образовательную программу если вы заинтересованы в дополнительном обучении.

Ссылки

1. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике синдрома запястного канала: метаанализ. Clin Orthop Relat Res. 2011 апр.;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Электронная публикация 21 октября 2010 г. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
2. De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Ультразвуковое исследование голеностопного сустава в норме: прицельный подход с использованием костных ориентиров. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
3. Ramakko B. Роль прикроватного УЗИ опорно-двигательного аппарата с помощью ручного УЗИ-сканера в выявлении повреждений костей: описание серии клинических случаев. JIANM. 2024;21(1):2-9.