¿Busca un ecógrafo para neurología? La página de neurología compara los modelos de Suresult para esta aplicación, ventana ecográfica por ventana ecográfica, con imágenes reales, especificaciones verificadas y precios actuales. Consulte la página de neurología →
Introducción
Este es el último artículo de esta serie para principiantes.
Estamos cubriendo algunas estructuras más pequeñas que requieren un poco más de habilidad y experiencia, pero que aún se pueden explorar con un poco de práctica para obtener una información de diagnóstico muy útil.
Por supuesto, me estoy centrando en preguntas clínicas muy específicas para una estructura concreta, como si el nervio mediano está engrosado en el túnel carpiano. Con más experiencia y formación tal vez pueda responder qué más ocurre en la muñeca.
Ecografía musculoesquelética para principiantes (parte 3)
En este artículo revisaremos dos estructuras relativamente pequeñas, el nervio mediano y el ATFL, además de una estrategia general para evaluar cualquier fractura.
En las ecografías de ejemplo que aparecen a continuación vuelvo a utilizar el Suresult D3Ultra que es adecuado para responder a nuestras principales preguntas clínicas y cuesta sólo una fracción de lo que cuesta un equipo con formato de ordenador portátil o montado en un carro.
Asegúrese de que los puntos focales estén cerca de la zona de interés. Aumente la ganancia para obtener una imagen más luminosa. Desactive la imagen compuesta para obtener una mayor frecuencia de fotogramas o actívela para mejorar el aspecto de las imágenes. Recuerde que siempre puede utilizar la pantalla dividida para comparar ambos lados y que, a medida que mejore sus habilidades y adquiera experiencia, podrá explorar más estructuras y responder a más preguntas clínicas.
1. Cara anterior de la muñeca para evaluar el nervio mediano en el túnel carpiano
Hay una sola vista, la de eje corto, que es la más útil.
En general, conviene obtener imágenes de la patología en dos planos, pero en estructuras muy pequeñas a veces toda la información diagnóstica se encuentra en un solo plano. Una vez que identifique el nervio mediano, puede medir su área de sección transversal y, si está aumentada >9mm2 entonces es probable que se trate del síndrome del túnel carpiano: atrapamiento periférico del nervio mediano en el túnel carpiano. Cuanto mayor sea, más certeza tendrá. Prácticamente un 100% si supera los 12 mm.
Hay otros dos factores que puede comprobar:
La movilidad del nervio: es normal que se ‘mueva’ cuando el paciente mueve los dedos, por lo que la ausencia de ese movimiento sugiere patología.
El siguiente factor es que los nervios normalmente sólo se hacen más pequeños a medida que se avanza hacia la periferia. Puede avanzar 10 cm o más en dirección proximal y ver si el nervio allí es más grande o más pequeño. Si el nervio mediano es notablemente más grande en el túnel carpiano en comparación con el antebrazo, eso sugiere fuertemente un síndrome del túnel carpiano. Algunos utilizan una proporción >1,4 veces mayor.
El nervio mediano suele ser más fácil de identificar cuando está aumentado de tamaño y es hipoecoico. Puede ser difícil de identificar, ya que los nervios y los tendones pueden tener un aspecto similar en eje corto. El nervio mediano es menos sensible a la anisotropía y, cuando los tendones muestran su máxima ecogenicidad, el nervio se verá ligeramente más oscuro. Por eso, mi primera estrategia para localizarlo es inclinar el transductor hacia delante y hacia atrás; así, el nervio mediano suele distinguirse del resto.
Tenga en cuenta una variante normal: el nervio mediano bífido.
La imagen de arriba muestra en realidad un nervio mediano que es, en cierto modo, bífido; por eso es especialmente plano, ya que ambas partes se encuentran una al lado de la otra.
El segundo truco para localizar el nervio mediano es desplazarse hasta el antebrazo. En el antebrazo, los tendones se continúan con el músculo, por lo que resulta más fácil identificar el nervio; después, basta con seguirlo hasta la muñeca para realizar la medición.
Sostengo que la ecografía es la MEJOR forma de evaluar el síndrome del túnel carpiano, más fácil de realizar y comparable a los estudios de conducción nerviosa. 1
En la práctica, he encontrado a mucha gente diagnosticada de túnel carpiano basándose únicamente en los síntomas clínicos y, una vez obtenidas las imágenes, los nervios medianos estaban bien. El problema suele ser el pronador redondo. Si se trata sólo de dolor, a menudo son puntos gatillo miofasciales en los flexores o en el pronador redondo, que pueden tratarse mediante compresión isquémica para una confirmación rápida: “¿Presionar aquí le produce dolor en la mano? ¿Es el mismo dolor que experimenta normalmente? ¿El dolor disminuye a medida que mantengo una presión constante (durante al menos 20s)?”. Si es sólo entumecimiento o sólo entumecimiento y hormigueo, les enseño un estiramiento del pronador redondo.
La prescripción de autoestiramientos diarios ha salvado/curado a docenas de oficinistas que conocí mientras trabajaba en las islas Caimán y que llevaban varios años con síntomas del síndrome del túnel carpiano. En general, aproximadamente el 70% de las personas que me dijeron que tenían túnel carpiano realmente lo tenían cuando les tomé imágenes de la muñeca. No se puede tratar a los pacientes adecuadamente a menos que se tenga el diagnóstico correcto, así que agradezco haber aprendido y aplicado la ecografía. Tengo la certeza de que todos los pacientes a los que he ayudado a lo largo de los años también lo agradecen.
Incluso si padecen el síndrome del túnel carpiano, considere el síndrome del “doble aplastamiento”, en el que el nervio está siendo pinzado o irritado en múltiples localizaciones: columna cervical, escalenos, clavícula, pectoral menor, pronador redondo y el túnel carpiano.
La exploración completa, incluida la maniobra de anisotropía, las herramientas de medición del dispositivo y los puntos de corte publicados utilizados para interpretarla, se explica fotograma a fotograma en Ecografía del túnel carpiano: medición del nervio mediano en cinco minutos.
2. Cara lateral del tobillo para evaluar un esguince por inversión
La estructura más comúnmente lesionada en la parte lateral del tobillo con un esguince por inversión es el ligamento talofibular anterior (ATFL). Cuando adquiera más experiencia y confianza, debería añadir sin duda el ligamento calcaneofibular (CFL) y el ligamento tibiofibular anterior inferior (AITFL - esguince alto de tobillo).2 Por ahora empecemos con el ATFL.
En la imagen superior preste atención a la posición de la sonda.
El ligamento se dirige desde el maléolo lateral hacia la parte medial del pie, aproximadamente en la base del dedo gordo.
Muchos creen que las fibras se dirigen rectas en sentido sagital; si mira en esa dirección, no verá el ATFL.
Lo evaluamos en eje corto. Un aumento de la laxitud o una ecogenicidad extraña sugieren patología. Una cortical visible con sombra donde no debería estar sugiere un esguince por avulsión. Si se observa una discontinuidad completa de las fibras o se mueve el tobillo para tensar el ligamento mientras se obtiene la imagen y se ve que las fibras no se tensan, eso sugiere una rotura completa.
3. Fracturas (en cualquier zona donde sospeche una fractura)
Cuando la gente piensa en fracturas, piensa en huesos y, por tanto, en pruebas con rayos X: radiografías simples o TC. Obviamente, la TC es la mejor opción, ¡pero la ecografía es en realidad mejor que las radiografías!
Pero eso tiene truco.
Se sigue recomendando radiografiar a los pacientes si se sospecha una fractura y luego, si el resultado es negativo y sigue pensando que hay una fractura, utilizar su ecógrafo para confirmar que no hay fractura.
Las radiografías permiten detectar fracturas en cualquier localización, pero pueden ser difíciles de interpretar porque contienen mucha información y las fracturas pueden pasar desapercibidas fácilmente, sobre todo las no desplazadas.
Los ultrasonidos permiten ver muy fácilmente la corteza. Cualquier discontinuidad en la corteza es bastante obvia. Además, los ultrasonidos permiten ver el tejido blando, por lo que puede ver el hematoma que levanta el periostio cerca de la fractura.
El inconveniente es que hay que explorar lentamente la superficie ósea, y no se puede sacar el hueso de la persona de su cuerpo para recorrer fácilmente todo el contorno.
Así pues, la ecografía es excelente para diagnosticar fracturas, pero está limitada por el tiempo, la paciencia y los ángulos de acceso al hueso.
Debe prestar atención a los osteofitos, las erosiones o las pseudoerosiones. Los principiantes pueden beneficiarse de utilizar la pantalla dividida y comparar con una costilla sana, un dedo sano o el lado asintomático.
Póngase al día con la serie completa de MSK POCUS para principiantes
Esta es la parte 3 de nuestra guía de MSK POCUS para principiantes. Para desarrollar una formación diagnóstica completa, no se pierda el resto de nuestra serie de MSK POCUS diseñada para la atención primaria:
- Parte 1: Protocolos de hombro, rodilla y pie
- Parte 2: Técnicas para el codo y el tendón de Aquiles
- Parte 3: Exploraciones de nervios, tobillos y fracturas (Está aquí)
Conclusión:
Espero que haya disfrutado de esta serie introductoria a la ecografía MSK. Espero de verdad que empiece a utilizarla o anime a sus colegas a hacerlo. Lo peor que puede pasar es que pierda 3 minutos de su tiempo y del tiempo del paciente. Entre los posibles beneficios están evitar una derivación, ahorrar tiempo y dinero al paciente, evitar que tenga que volver tras las pruebas de imagen y poder iniciar de inmediato el manejo clínico adecuado; en algunos casos, incluso podría detectar una fractura oculta. Ofrezco un sólido programa educativo si está interesado en recibir más formación.
Referencias
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Sensibilidad y especificidad de la ecografía para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano: un metaanálisis. Clin Orthop Relat Res. 2011 abr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 oct 21. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Sonografía del tobillo normal: un enfoque dirigido mediante puntos de referencia esqueléticos. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. El papel de la ecografía musculoesquelética portátil en el punto de atención en la identificación de lesiones óseas: un informe de múltiples casos. JIANM. 2024;21(1):2-9.
