신경과 진료용으로 구매하십니까? 신경과 페이지에서는 실제 촬영 영상, 검증된 사양, 현재 가격을 바탕으로 해당 검사에 사용할 Suresult 모델을 초음파 관찰창별로 비교합니다. 신경과 페이지 보기 →
소개
이번 글은 초보자 시리즈의 마지막 글입니다.
이번에는 조금 더 높은 숙련도와 경험이 필요한 작은 구조물들을 살펴봅니다. 약간의 연습만으로도 검사가 가능하며, 매우 유용한 진단 정보를 얻을 수 있습니다.
물론 저는 수근관에서 정중신경이 부어 있는지와 같이 특정 구조물에 대한 매우 구체적인 임상 질문에 초점을 맞추고 있습니다. 경험과 교육을 더 쌓으면 손목에 어떤 다른 문제가 있는지도 평가할 수도 있습니다.
초보자를 위한 근골격계 초음파 (제3부)
이 글에서는 비교적 작은 구조물 2개인 정중신경과 전거비인대(ATFL)를 검사하고, 골절 여부를 평가하는 전반적인 접근법도 살펴봅니다.
아래 예시 검사에서도 사용한 기기는 Suresult D3Ultra 이며, 주요 임상 질문에 답하기에 충분한 성능을 갖추고 있으면서 노트북형 또는 카트형 장비 비용의 일부만으로 이용할 수 있습니다.
초점이 관심 부위 가까이에 위치하도록 설정합니다. 더 밝은 영상을 얻으려면 게인을 높입니다. 프레임률을 높이려면 복합 영상을 끄고, 영상의 시각적 품질을 높이려면 켭니다. 언제든 분할 화면으로 양측을 비교할 수 있다는 점을 기억하십시오. 숙련도와 경험이 쌓이면 검사할 구조물을 추가하고 더 많은 임상 질문에 답할 수 있습니다.
1. 수근관의 정중신경을 평가하기 위한 손목 전면 검사
가장 유용한 단축 영상 한 가지를 사용합니다.
일반적으로 병변은 두 평면에서 확인하는 것이 좋지만, 매우 작은 구조물에서는 한 평면만으로 모든 진단 정보를 얻을 때도 있습니다. 정중신경을 확인한 뒤 단면적을 측정할 수 있으며, 측정값이 >9mm로 커져 있다면2 수근관에서 말초 정중신경이 포착되는 수근관 증후군일 가능성이 높습니다. 단면적이 클수록 진단의 확신이 높아집니다. 12mm보다 크면 확률은 사실상 100%입니다.
추가로 확인할 수 있는 요소는 2가지입니다:
첫째는 신경의 이동성입니다. 환자가 손가락을 움직일 때 신경이 ‘꿈틀거리듯’ 움직이는 것은 정상입니다. 따라서 이러한 움직임이 없으면 병적 상태를 시사합니다.
둘째는 신경이 보통 말초로 갈수록 작아진다는 점입니다. 10cm 이상 근위부로 이동하여 그 부위의 신경이 더 큰지 작은지 확인할 수 있습니다. 전완에 비해 수근관에서 정중신경이 뚜렷하게 커져 있다면 수근관 증후군을 강하게 시사합니다. 일부에서는 크기 비율이 >1.4인 것을 기준으로 사용합니다.
정중신경은 커져 있고 저에코를 보일 때 더 쉽게 식별되는 경우가 많습니다. 단축 영상에서는 신경과 힘줄이 비슷하게 보일 수 있어 식별하기 어려울 수 있습니다. 정중신경은 이방성의 영향을 덜 받으며, 힘줄이 가장 밝게 보일 때 신경은 약간 더 어둡게 보입니다. 따라서 제가 신경을 찾을 때 사용하는 첫 번째 방법은 탐촉자를 앞뒤로 기울이는 것입니다. 그러면 보통 정중신경의 모습이 두드러지게 나타납니다.
정상 변이인 이분 정중신경에 유의하십시오.
위 영상은 실제로 이분 정중신경에 가까운 형태를 보여 줍니다. 두 부분이 나란히 위치하기 때문에 정중신경이 특히 납작하게 보입니다.
정중신경을 찾는 두 번째 요령은 전완까지 이동하는 것입니다. 전완에서는 힘줄이 근육으로 이어지므로 신경을 식별하기가 더 쉬워집니다. 이후 신경을 따라 손목까지 이동하여 측정하면 됩니다.
저는 초음파가 수근관 증후군을 평가하는 가장 좋은 방법이라고 생각합니다. 시행하기가 더 쉽고, 신경전도검사에 견줄 만합니다. 1
실제 진료에서 임상 증상만으로 수근관 증후군 진단을 받은 환자를 많이 보았지만, 영상 검사에서는 정중신경이 정상이었습니다. 문제는 흔히 원회내근에 있습니다. 통증만 있다면 굴곡근이나 원회내근의 근막 통증유발점이 원인인 경우가 많으며, 허혈성 압박으로 치료하면서 빠르게 확인할 수 있습니다. “여기를 누르면 손으로 통증이 전달됩니까? 평소 느끼는 통증과 같습니까? 일정한 압력을 유지하는 동안(최소 20초) 통증이 줄어듭니까?” 감각 저하만 있거나 감각 저하와 저림만 있다면 원회내근 스트레칭을 지도합니다.
매일 스스로 스트레칭하도록 처방한 결과, 제가 케이맨 제도에서 일하면서 만난 사무직 근로자 중 수년간 수근관증후군 증상을 겪었던 수십 명이 호전되거나 완치되었습니다. 대체로 자신에게 수근관증후군이 있다고 말한 사람 중 약 70%는 손목 초음파 검사에서 실제로 수근관증후군이 확인되었습니다. 정확한 진단 없이는 환자를 적절히 관리할 수 없기에, 초음파를 배우고 진료에 도입한 것을 감사하게 생각합니다. 그동안 제가 도움을 드린 환자들도 이를 고맙게 생각하리라 확신합니다.
실제로 수근관증후군이 있더라도, 경추, 사각근, 쇄골, 소흉근, 원회내근, 수근관 등 여러 부위에서 신경이 압박되거나 자극받는 “이중 압박” 증후군을 고려합니다.
이방성 확인 동작, 기기 내 측정 도구, 판독에 적용하는 문헌상 기준값을 포함한 전체 스캔 과정은 다음 자료에서 프레임별로 설명합니다 수근관 초음파 검사: 5분 만에 정중신경 측정하기.
2. 발목 내번 염좌 시 외측 발목 검사
발목 내번 염좌에서 가장 흔히 손상되는 발목 외측 구조물은 전거비인대(ATFL)입니다. 경험이 쌓이고 자신감이 생기면 종비인대(CFL)와 전하경비인대(AITFL – 고위 발목 염좌)도 반드시 평가에 포함해야 합니다.2 우선 전거비인대(ATFL)부터 살펴보겠습니다.
위 이미지에서 탐촉자의 위치에 주목합니다.
이 인대는 외과에서 발의 내측, 대략 엄지발가락 기저부 방향으로 주행합니다.
많은 사람이 인대 섬유가 시상면을 따라 곧게 주행한다고 생각하지만, 그 방향으로 검사하면 전거비인대(ATFL)를 놓치게 됩니다.
단축면에서 평가합니다. 이완성이 증가하거나 에코 양상이 비정상적이면 병변을 시사합니다. 정상적으로 보여서는 안 되는 위치에 골피질과 음영이 보이면 견열성 염좌를 시사합니다. 섬유가 완전히 단절되어 있거나, 영상 촬영 중 발목을 움직여 인대에 장력을 가했을 때 섬유가 팽팽해지지 않으면 완전 파열을 시사합니다.
3. 골절(골절이 의심되는 모든 부위)
골절이라고 하면 뼈를 떠올리고, 뼈라고 하면 X선을 떠올리므로 단순 방사선촬영이나 CT를 생각합니다. 물론 CT가 가장 좋지만, 초음파는 실제로 단순 방사선촬영보다 더 우수합니다!
다만 여기에는 한 가지 조건이 있습니다.
골절이 의심되면 먼저 방사선촬영을 시행하고, 결과가 음성이어도 여전히 골절이 의심된다면 초음파로 골절이 없는지 확인하는 것이 권장됩니다.
방사선촬영으로 여러 부위의 골절을 찾을 수 있지만, 영상에 담긴 정보가 많아 판독이 어려울 수 있으며, 특히 비전위 골절은 쉽게 가려질 수 있습니다.
초음파에서는 골피질이 매우 잘 보입니다. 골피질의 불연속성은 쉽게 식별됩니다. 또한 초음파로 연부조직을 볼 수 있으므로 골절 부근에서 골막을 들어 올리는 혈종도 확인할 수 있습니다.
단점은 뼈 표면을 따라 천천히 훑어가며 검사해야 한다는 점입니다. 환자의 뼈를 몸 밖으로 꺼내 전체 둘레를 쉽게 살펴볼 수는 없습니다.
따라서 초음파는 골절 진단에 매우 뛰어나지만, 검사 시간과 인내심, 뼈에 접근할 수 있는 각도에 따른 제약이 있습니다.
골극, 미란, 가성 미란에 주의해야 합니다. 초보자는 분할 화면을 사용하여 정상 늑골이나 손가락, 또는 증상이 없는 반대쪽과 비교하면 도움이 될 수 있습니다.
초보자를 위한 근골격계 POCUS 시리즈 전체 보기
이 글은 초보자를 위한 근골격계(MSK) POCUS 가이드의 3편입니다. 종합적인 진단 역량을 갖추려면 일차 진료를 위해 마련한 MSK POCUS 시리즈의 나머지 편도 놓치지 마십시오:
- 파트 1: 어깨, 무릎, 발 검사 프로토콜
- 파트 2: 팔꿈치와 아킬레스건 검사 기법
- 파트 3: 신경, 발목 및 골절 초음파 검사 (현재 보고 있는 페이지)
결론:
이 근골격계 초음파 입문 시리즈가 유익했기를 바랍니다. 여러분이 직접 시작하거나 동료들에게 시작하도록 권하기를 진심으로 바랍니다. 최악의 경우 환자와 여러분의 시간 3분을 낭비할 뿐이며, 기대할 수 있는 이점으로는 다른 의료기관으로의 의뢰를 줄이고, 환자의 시간과 비용을 절약하며, 영상검사 후 재방문할 필요를 줄이고, 적절한 환자 관리를 즉시 시작할 수 있다는 점이 있습니다. 경우에 따라 잠복 골절을 발견할 수도 있습니다. 추가 교육에 관심이 있으신 분들을 위해 체계적인 교육 프로그램 을 제공합니다.
참조
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. 수근관증후군 진단을 위한 초음파의 민감도와 특이도: 메타분석. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. 온라인 선게재 2010 Oct 21. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: 정상 발목의 초음파 검사: 골격 기준점을 활용한 표적 접근법. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. 골 손상 확인에서 휴대용 현장진료 근골격계 초음파의 역할: 다중 증례 보고. JIANM. 2024;21(1):2-9.
