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Introduction
Ceci est le dernier article de cette série pour débutants.
Nous couvrons quelques structures plus petites qui requièrent un peu plus de compétences et d'expérience, mais qui sont encore réalisables avec un peu de pratique pour obtenir des informations de diagnostic très utiles.
Bien entendu, je me concentre sur des questions cliniques très spécifiques concernant une structure particulière, par exemple le nerf médian est-il gonflé au niveau du canal carpien ? Avec plus d'expérience et de formation, vous pourrez peut-être répondre à d'autres questions concernant le poignet.
L'échographie MSK pour les débutants (Partie 3)
Dans cet article, nous examinons deux structures relativement petites, le nerf médian et l'ATFL, ainsi qu'une stratégie générale d'évaluation de toute fracture.
Dans les exemples de numérisation ci-dessous, j'utilise à nouveau le Suresult D3Ultra ce qui est suffisant pour répondre à nos principales questions cliniques et ne représente qu'une fraction du coût d'un ordinateur portable ou d'une unité sur chariot.
Assurez-vous que les zones de mise au point sont proches de votre point d'intérêt. Augmentez le gain pour une image plus lumineuse. Désactivez l'imagerie composée pour obtenir une meilleure fréquence d'images ou activez-la pour obtenir des images de meilleure qualité. N'oubliez pas que vous pouvez toujours utiliser l'écran partagé pour comparer les côtés et qu'au fur et à mesure que vous améliorez vos compétences et votre expérience, vous pouvez ajouter des structures et répondre à davantage de questions cliniques.
1. Poignet antérieur pour évaluer le nerf médian au niveau du canal carpien
Il n'y a qu'une seule vue, celle de l'axe court, qui est la plus utile.
En général, vous voulez imager la pathologie dans deux plans, mais pour les très petites structures, il arrive que toutes les informations diagnostiques se trouvent dans un seul plan. Une fois que vous avez identifié le nerf médian, vous pouvez mesurer sa section transversale et s'il est élargi de plus de 9 mm.2 alors il s'agit probablement d'un syndrome du canal carpien - coincement du nerf médian périphérique au niveau du canal carpien. Plus la taille est importante, plus vous pouvez être sûr. Pratiquement 100% si elle est supérieure à 12 mm.
Il existe deux autres facteurs que vous pouvez vérifier :
La mobilité du nerf, il est normal qu'il ‘s'agite’ lorsque le patient bouge ses doigts, donc si l'agitation est absente, cela suggère une pathologie.
Ensuite, les nerfs deviennent généralement plus petits à mesure que l'on s'éloigne de la périphérie. Vous pouvez aller à 10 cm ou plus en proximal et voir si le nerf est plus grand ou plus petit à cet endroit. Si le nerf médian est nettement plus gros au niveau du canal carpien qu'au niveau de l'avant-bras, cela suggère fortement un syndrome du canal carpien. Certains utilisent un rapport >1,4 fois plus grand.
Le nerf médian est souvent plus facile à identifier lorsqu'il est hypertrophié et hypoéchogène. Il peut être difficile à identifier car les nerfs et les tendons peuvent se ressembler dans le petit axe. Le nerf médian est moins sensible à l'anisotropie et lorsque les tendons sont les plus brillants, le nerf est légèrement plus sombre. Ma première stratégie pour trouver le nerf consiste donc à incliner le transducteur d'avant en arrière et l'apparence du nerf médian ressort normalement.
Attention à une variante normale, le nerf médian bifide.
L'image ci-dessus représente en fait une sorte de nerf médian bifide, de sorte que le nerf médian est particulièrement plat, les deux parties étant placées l'une à côté de l'autre.
La deuxième astuce pour trouver le nerf médian consiste à aller jusqu'à l'avant-bras. Dans l'avant-bras, les tendons se transforment en muscles, ce qui facilite l'identification du nerf et vous permet de le suivre jusqu'au poignet pour prendre votre mesure.
Je soutiens que l'échographie est le MEILLEUR moyen d'évaluer le syndrome du canal carpien, plus facile à réaliser et comparable aux études de conduction nerveuse. 1
Dans la pratique, j'ai constaté que de nombreuses personnes avaient reçu un diagnostic de canal carpien sur la base des seuls symptômes cliniques et qu'une fois l'imagerie réalisée, les nerfs médians étaient en bon état. Le problème se situe souvent au niveau du pronator teres. S'il s'agit simplement d'une douleur, il s'agit souvent de points gâchettes myofasciaux dans les fléchisseurs ou le pronator teres, qui peuvent être traités par compression ischémique pour une confirmation rapide : “Est-ce que le fait d'appuyer ici envoie une douleur dans votre main ? S'agit-il de la même douleur que celle que vous ressentez normalement ? La douleur diminue-t-elle lorsque je maintiens une pression constante (pendant au moins 20 secondes) ? S'il s'agit simplement d'un engourdissement ou d'un engourdissement et de fourmillements, je leur enseigne un étirement du pronator teres.
La prescription d'auto-étirements quotidiens a permis de sauver/guérir des dizaines d'employés de bureau que j'ai rencontrés lorsque je travaillais aux îles Caïmans et qui présentaient les symptômes du syndrome du canal carpien depuis plusieurs années. En général, environ 70% des personnes qui m'ont dit qu'elles souffraient du canal carpien avaient effectivement ce syndrome lorsque j'ai pris une image de leur poignet. Vous ne pouvez pas prendre en charge correctement les patients si vous n'avez pas le bon diagnostic, c'est pourquoi je suis reconnaissante d'avoir appris et mis en œuvre l'échographie. Je suis sûr que tous les patients que j'ai aidés au fil des ans l'apprécient également.
Même s'ils souffrent du syndrome du canal carpien, envisagez le syndrome du “double écrasement”, où le nerf est touché ou irrité à plusieurs endroits : colonne cervicale, scalènes, clavicule, pec minor, pronator teres et canal carpien.
The full scan, with the anisotropy manoeuvre, the on-device measurement tools and the published cut-offs it is read against, is walked through frame by frame in Carpal Tunnel Ultrasound: Measuring the Median Nerve in Five Minutes.
2. Cheville latérale pour une entorse de la cheville en inversion
La structure la plus souvent blessée dans la cheville latérale lors d'une entorse en inversion est le ligament talofibulaire antérieur (LTA). Lorsque vous aurez acquis plus d'expérience et de confiance, vous devrez certainement ajouter le ligament calcanéo-fibulaire (LFC) et le ligament tibio-fibulaire antérieur inférieur (LTIA - entorse de la cheville haute).2 Pour l'instant, commençons par l'ATFL.
Dans l'image ci-dessus, faites attention à la position de la sonde.
Le ligament se dirige de la malléole latérale vers le pied médial, approximativement à la base du gros orteil.
Nombreux sont ceux qui pensent que les fibres se dirigent vers la direction sagittale et que si vous regardez de ce côté, vous manquerez l'ATFL.
Nous l'évaluons dans l'axe court. Une laxité accrue ou une échogénicité étrange suggère une pathologie. Un cortex visible avec des ombres là où il ne devrait pas y en avoir suggère une entorse par avulsion. Si vous constatez une discontinuité complète des fibres ou si vous bougez la cheville pour tendre le ligament pendant l'imagerie et que vous constatez que les fibres ne se tendent pas, cela suggère une rupture complète.
3. Fractures (partout où vous soupçonnez une fracture)
Lorsque l'on parle de fractures, on pense aux os, donc aux radiographies, c'est-à-dire aux radiographies simples ou à la tomodensitométrie. Il est évident que le scanner est le meilleur, mais l'échographie est en fait meilleure que la radiographie !
Mais il y a un hic.
Il est toujours recommandé de radiographier les patients si vous suspectez une fracture, puis, en cas de résultat négatif et si vous pensez toujours qu'il y a une fracture, de procéder à une échographie pour confirmer qu'il n'y a pas de fracture.
Les radiographies vous permettent de trouver des fractures partout et n'importe où, mais elles peuvent être difficiles à lire parce qu'il y a beaucoup d'informations et que les fractures peuvent facilement se cacher, en particulier les fractures non déplacées.
L'échographie permet de voir très facilement le cortex. Toute discontinuité dans la corticale est assez évidente. En outre, l'échographie permet de voir les tissus mous et donc l'hématome qui soulève le périoste près de la fracture.
L'inconvénient est que vous devez lentement passer au crible la surface de l'os et que vous ne pouvez pas retirer l'os de la personne de son corps pour en faire le tour.
L'échographie est donc un outil extraordinaire pour diagnostiquer les fractures, mais elle est limitée par le temps, la patience et les angles d'accès à l'os.
Vous devez faire attention aux ostéophytes, aux érosions ou aux pseudo-érosions. Les débutants peuvent bénéficier d'un écran partagé et d'une comparaison avec une côte ou un doigt sain ou avec le côté asymptomatique.
Rattrapez la série complète de Beginnier MSK POCUS
Voici la troisième partie de notre guide MSK POCUS destiné aux débutants. Pour acquérir des compétences diagnostiques complètes, ne manquez pas le reste de notre série MSK POCUS conçue pour les soins primaires :
- Première partie : Protocoles pour l'épaule, le genou et le pied
- Partie 2 : Techniques pour le coude et le tendon d'Achille
- Troisième partie : Scanners des nerfs, de la cheville et des fractures (Vous êtes ici)
Conclusion :
J'espère que vous avez apprécié cette série d'introduction à l'échographie MSK. J'espère vraiment que vous commencerez ou que vous encouragerez vos collègues à commencer. La pire chose qui puisse arriver est de perdre 3 minutes du temps du patient et du vôtre, alors que le bénéfice possible est d'éviter une référence, de faire gagner du temps et de l'argent au patient, d'éviter qu'il revienne après l'imagerie, de pouvoir commencer immédiatement une prise en charge adéquate du patient et, dans certains cas, de détecter une fracture occulte. J'offre un service de programme éducatif si vous êtes intéressé par une formation plus poussée.
Références
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. La sensibilité et la spécificité de l'échographie pour le diagnostic du syndrome du canal carpien : une méta-analyse. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi : 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 Oct 21. PMID : 20963527 ; PMCID : PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA : Sonographie de la cheville normale : une approche ciblée utilisant les points de référence du squelette. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. The Role of Handheld Point-of-Care Musculoskeletal Ultrasound in Identifying Bone Injury : A Multi-Case Report. JIANM. 2024;21(1):2-9.
