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Introduction
Ceci est le dernier article de cette série pour débutants.
Nous abordons quelques structures plus petites dont l'examen requiert un peu plus de compétences et d'expérience, mais reste réalisable avec un peu de pratique pour obtenir des informations diagnostiques très utiles.
Bien entendu, je me concentre sur des questions cliniques très précises concernant une structure particulière, par exemple : le nerf médian est-il épaissi au niveau du canal carpien ? Avec davantage d'expérience et de formation, vous pourrez peut-être déterminer ce qui se passe ailleurs dans le poignet.
Échographie musculosquelettique pour débutants (partie 3)
Dans cet article, nous examinons deux structures relativement petites, le nerf médian et l'ATFL, ainsi qu'une stratégie générale pour rechercher une fracture, quelle qu'elle soit.
Dans les exemples d'images échographiques ci-dessous, j'utilise à nouveau le Suresult D3Ultra qui suffit pour répondre à nos principales questions cliniques et ne coûte qu'une fraction du prix d'un échographe au format ordinateur portable ou sur chariot.
Assurez-vous que les points focaux sont proches de la zone d'intérêt. Augmentez le gain pour obtenir une image plus lumineuse. Désactivez l'imagerie composée pour obtenir une cadence d'images plus élevée ou activez-la pour améliorer l'aspect des images. N'oubliez pas que vous pouvez toujours utiliser l'écran partagé pour comparer les deux côtés et qu'à mesure que vous développez vos compétences et gagnez en expérience, vous pouvez examiner d'autres structures et répondre à davantage de questions cliniques.
1. Face antérieure du poignet pour évaluer le nerf médian dans le canal carpien
Il n'y a qu'une seule coupe, la coupe transversale, qui est la plus utile.
En général, vous voulez imager la pathologie dans deux plans, mais pour les très petites structures, il arrive que toutes les informations diagnostiques se trouvent dans un seul plan. Une fois que vous avez identifié le nerf médian, vous pouvez mesurer sa surface de section transversale et, si elle dépasse 9 mm2 alors il s'agit probablement d'un syndrome du canal carpien - compression du nerf médian périphérique au niveau du canal carpien. Plus sa taille est importante, plus vous pouvez être sûr du diagnostic. La certitude est pratiquement de 100 % si elle dépasse 12 mm.
Il existe deux autres facteurs que vous pouvez vérifier :
La mobilité du nerf : il est normal qu'il ‘bouge’ lorsque le patient bouge ses doigts, donc l'absence de ce mouvement suggère une pathologie.
Ensuite, les nerfs deviennent généralement plus petits à mesure que l'on se rapproche de la périphérie. Vous pouvez examiner le nerf à 10 cm ou plus en direction proximale et voir s'il est plus grand ou plus petit à cet endroit. Si le nerf médian est nettement plus gros au niveau du canal carpien qu'au niveau de l'avant-bras, cela suggère fortement un syndrome du canal carpien. Certains utilisent un rapport >1,4.
Le nerf médian est souvent plus facile à identifier lorsqu'il est augmenté de volume et hypoéchogène. Il peut être difficile à identifier car les nerfs et les tendons peuvent se ressembler en coupe transversale. Le nerf médian est moins sensible à l'anisotropie et, lorsque les tendons apparaissent les plus brillants, le nerf est légèrement plus sombre. Ma première stratégie pour repérer le nerf consiste donc à incliner la sonde d'avant en arrière, ce qui permet normalement de distinguer le nerf médian.
Attention à une variante normale, le nerf médian bifide.
L'image ci-dessus représente en fait une sorte de nerf médian bifide, de sorte que le nerf médian est particulièrement plat, les deux parties étant placées l'une à côté de l'autre.
La deuxième astuce pour repérer le nerf médian consiste à remonter jusqu'à l'avant-bras. Dans l'avant-bras, les tendons se prolongent par les muscles, ce qui facilite l'identification du nerf. Vous pouvez ensuite le suivre jusqu'au poignet pour effectuer votre mesure.
Je soutiens que l'échographie est le MEILLEUR moyen d'évaluer le syndrome du canal carpien, plus facile à réaliser et comparable aux études de conduction nerveuse. 1
Dans la pratique, j'ai constaté que de nombreuses personnes avaient reçu un diagnostic de syndrome du canal carpien sur la base des seuls symptômes cliniques et qu'une fois l'imagerie réalisée, les nerfs médians étaient en bon état. Le problème se situe souvent au niveau du muscle rond pronateur. S'il s'agit simplement d'une douleur, il s'agit souvent de points gâchettes myofasciaux dans les fléchisseurs ou le muscle rond pronateur, qui peuvent être traités par compression ischémique pour une confirmation rapide : “Est-ce que le fait d'appuyer ici envoie une douleur dans votre main ? S'agit-il de la même douleur que celle que vous ressentez normalement ? La douleur diminue-t-elle lorsque je maintiens une pression constante (pendant au moins 20 secondes) ?” S'il s'agit simplement d'un engourdissement ou d'un engourdissement et de fourmillements, je leur enseigne un étirement du muscle rond pronateur.
La prescription d'auto-étirements quotidiens a permis de sauver/guérir des dizaines d'employés de bureau que j'ai rencontrés lorsque je travaillais aux îles Caïmans et qui présentaient les symptômes du syndrome du canal carpien depuis plusieurs années. En général, environ 70% des personnes qui m'ont dit qu'elles souffraient du canal carpien avaient effectivement ce syndrome lorsque j'ai pris une image de leur poignet. Vous ne pouvez pas prendre en charge correctement les patients si vous n'avez pas le bon diagnostic, c'est pourquoi je suis reconnaissante d'avoir appris et mis en œuvre l'échographie. J'ai la certitude que tous les patients que j'ai aidés au fil des ans l'apprécient également.
Même s'ils souffrent du syndrome du canal carpien, envisagez le syndrome de “double compression”, où le nerf est comprimé ou irrité à plusieurs endroits : colonne cervicale, scalènes, clavicule, petit pectoral, rond pronateur et canal carpien.
L’examen complet, avec la manœuvre d’anisotropie, les outils de mesure intégrés à l’appareil et les seuils publiés utilisés pour son interprétation, est détaillé image par image dans Échographie du canal carpien : mesure du nerf médian en cinq minutes.
2. Face latérale de la cheville pour une entorse en inversion
La structure la plus souvent blessée sur la face latérale de la cheville lors d'une entorse en inversion est le ligament talofibulaire antérieur (ATFL). Lorsque vous aurez acquis plus d'expérience et de confiance, vous devrez certainement inclure dans l'examen le ligament calcanéo-fibulaire (CFL) et le ligament tibio-fibulaire antérieur inférieur (AITFL - entorse haute de la cheville).2 Pour l'instant, commençons par l'ATFL.
Dans l'image ci-dessus, faites attention à la position de la sonde.
Le ligament se dirige de la malléole latérale vers le côté médial du pied, approximativement au niveau de la base du gros orteil.
Nombreux sont ceux qui pensent que les fibres se dirigent tout droit dans le plan sagittal ; si vous cherchez dans cette direction, vous manquerez l'ATFL.
Nous l'évaluons en coupe transversale. Une laxité accrue ou une échogénicité anormale suggère une pathologie. Une corticale visible avec un cône d'ombre à un endroit où elle ne devrait pas se trouver suggère une entorse avec avulsion. Si vous constatez une discontinuité complète des fibres, ou si vous mobilisez la cheville pour mettre le ligament en tension pendant l'examen et que les fibres ne se tendent pas, cela suggère une rupture complète.
3. Fractures (sur toute zone où vous suspectez une fracture)
Lorsque l'on parle de fractures, on pense aux os, donc aux rayons X, puis aux radiographies simples ou à la tomodensitométrie. Il est évident que le scanner est le meilleur, mais l'échographie est en fait meilleure que la radiographie !
Mais il y a un hic.
Il est toujours recommandé de radiographier les patients si vous suspectez une fracture, puis, en cas de résultat négatif et si vous pensez toujours qu'il y a une fracture, de procéder à une échographie pour confirmer qu'il n'y a pas de fracture.
Les radiographies permettent de repérer des fractures à tous les endroits, mais elles peuvent être difficiles à interpréter en raison de la quantité d'informations, et les fractures peuvent facilement passer inaperçues, en particulier les fractures non déplacées.
L'échographie permet de visualiser très facilement la corticale osseuse. Toute discontinuité de la corticale est assez évidente. En outre, l'échographie permet de visualiser les tissus mous et donc l'hématome qui soulève le périoste près de la fracture.
L'inconvénient est que vous devez explorer lentement la surface de l'os et que vous ne pouvez pas retirer l'os du corps de la personne pour en faire facilement tout le tour.
L'échographie est donc un outil extraordinaire pour diagnostiquer les fractures, mais elle est limitée par le temps, la patience et les angles d'accès à l'os.
Vous devez faire attention aux ostéophytes, aux érosions ou aux pseudo-érosions. Les débutants peuvent tirer parti de l'écran partagé pour comparer les images avec celles d'une côte ou d'un doigt sain, ou du côté asymptomatique.
Retrouvez toute la série POCUS MSK pour débutants
Voici la troisième partie de notre guide MSK POCUS destiné aux débutants. Pour acquérir des compétences diagnostiques complètes, ne manquez pas le reste de notre série MSK POCUS conçue pour les soins primaires :
- Première partie : Protocoles pour l'épaule, le genou et le pied
- Partie 2 : Techniques pour le coude et le tendon d'Achille
- Troisième partie : Échographies des nerfs, de la cheville et des fractures (Vous êtes ici)
Conclusion :
J'espère que vous avez apprécié cette série d'introduction à l'échographie MSK. J'espère vraiment que vous commencerez ou que vous encouragerez vos collègues à commencer. La pire chose qui puisse arriver est de perdre 3 minutes du temps du patient et du vôtre, alors que le bénéfice possible est d'éviter d'adresser le patient ailleurs, de faire gagner du temps et de l'argent au patient, d'éviter qu'il revienne après l'imagerie, de pouvoir commencer immédiatement une prise en charge adéquate du patient et, dans certains cas, de détecter une fracture occulte. Je propose un solide programme de formation si vous êtes intéressé par une formation plus poussée.
Références
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. La sensibilité et la spécificité de l'échographie pour le diagnostic du syndrome du canal carpien : une méta-analyse. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi : 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 Oct 21. PMID : 20963527 ; PMCID : PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA : Échographie de la cheville normale : une approche ciblée utilisant des repères osseux. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. Le rôle de l'échographie musculosquelettique portable au point de soins dans l'identification des lésions osseuses : rapport de plusieurs cas. JIANM. 2024;21(1):2-9.
