Échographie d'un nodule thyroïdien : le localiser, le mesurer, l'évaluer selon le système TI-RADS

0:00Bonjour. Aujourd’hui, nous allons utiliser un échographe de poche Suresult D3Ultra pour examiner la thyroïde à la recherche de nodules. Les nodules sont très fréquents — la plupart des gens en ont. Ils sont habituellement bénins, mais pas toujours. Nous allons donc réaliser cet examen sur moi. Pour ces vidéos, je prends généralement ma femme comme patiente, mais sa thyroïde n’a rien d’intéressant — elle est normale. J’ai un nodule thyroïdien. Nous allons donc non seulement le repérer à l’échographie et le mesurer, mais aussi répondre à ces questions : dois-je m’en inquiéter et faut-il réaliser une cytoponction ? Je présenterai également les critères et les recommandations à suivre lorsque vous recherchez des nodules, ainsi que les indications de surveillance et de cytoponction.

0:48Concernant l’installation du patient, celui-ci est généralement allongé sur le dos sur un lit ou une table d’examen, tandis que l’échographiste ou le médecin se tient debout ou assis à côté de lui. Mais cette position présente un petit problème. Elle convient bien — vous avez facilement accès à la thyroïde — mais vous devez faire attention à votre bras. J’ai entendu parler de plaintes, notamment de patientes, qui estimaient avoir subi des attouchements de la part de l’échographiste ou du médecin. Vous pouvez l’imaginer : si vous êtes ici, où repose votre bras ? Le bras du médecin va reposer sur le sein. Faites donc très attention à votre position. Personnellement, j’aime bien la position assise : j’installe le patient sur une chaise et je me tiens derrière lui. Je peux placer l’écran devant nous deux, de sorte que nous le regardions ensemble, et cette position est très confortable pour réaliser l’examen. L’autre position qui fonctionne très bien est celle où le patient est allongé sur le dos, donc en décubitus dorsal, là encore — elle convient bien avec une table de chiropraxie qui laisse de la place à son extrémité supérieure. Je m’assieds alors derrière le patient, et cela ressemble beaucoup à la position assise. Là encore, dans cette position, je ne peux pas frôler accidentellement le sein de quelqu’un.

2:03La thyroïde est une structure relativement superficielle ; nous allons donc utiliser la face linéaire de la sonde. Pour examiner la thyroïde, il faut utiliser une fréquence relativement élevée, autour de 10 à 15 mégahertz. Si vous n’avez jamais examiné la thyroïde, sachez que beaucoup de gens la situent plus haut qu’elle ne l’est réellement : le cartilage thyroïde se trouve tout en haut, ici, mais la glande thyroïde est beaucoup, beaucoup plus bas. Gardez donc cela à l’esprit.

2:35Parlons un instant des protocoles et de la documentation. En tant que praticien réalisant des échographies au point de soins, j’ai souvent une question clinique précise en tête et je réalise simplement l’examen pour y répondre. Le principe de cette série de vidéos est le suivant : j’ai une question et j’examine la zone juste assez pour répondre à cette question clinique. Les échographistes, notamment les techniciens, peuvent se limiter à acquérir des images destinées à un radiologue qui les interprétera ensuite ; ils ont donc une liste d’images à obtenir. Pour ma part, surtout si tout est normal, je peux me contenter de quelques images pour attester que j’ai bien réalisé l’examen, sans nécessairement suivre un protocole. Je n’ai pas de nombre fixe d’images à acquérir et je prends des images différentes selon les jours et les patients, car mes questions cliniques peuvent varier. Le protocole habituel d’un échographiste consiste à examiner la glande dans le plan sagittal, à mesurer ses dimensions longitudinales et à enregistrer une image ; puis à passer dans le plan transversal, à mesurer à nouveau ses dimensions et à enregistrer une image ; à prendre une image de la partie supérieure, une de la partie inférieure, à balayer toute la glande, et c’est terminé. Mais pour nous, et particulièrement dans cette vidéo, les dimensions de la thyroïde ne m’intéressent pas. Je recherche des nodules. Si j’en trouve un, je le mesurerai. La taille globale de la thyroïde ne m’intéresse pas vraiment, car ce n’est pas ma question clinique aujourd’hui.

3:52La règle générale consiste à balayer les structures dans deux plans. Vous pouvez donc effectuer un balayage dans cette direction, puis dans cette autre direction. Ensuite, si quelque chose semble anormal — si je vois un nodule — je l’examine dans les deux plans et je le mesure. Ces mesures nous permettent de déterminer si une surveillance est nécessaire et si ce nodule pourrait être malin.

4:20Bien, examinons ma thyroïde. Comme je l’ai indiqué, je devrais avoir un nodule quelque part ; cherchons-le et évaluons-le. Il me faut simplement un peu de gel sur la sonde, ici. Cela devrait suffire largement. Voyons ce que nous obtenons. Bien. Il y a déjà plusieurs choses à commenter. Que voyons-nous ? Ici, c’est notre glande thyroïde, et là, une artère.

4:56Pour identifier les vaisseaux : un nodule apparaît puis disparaît lorsque vous le balayez, parce qu’il est petit, rond ou oblong — il a une taille limitée. Les vaisseaux sanguins, eux, se prolongent : vous pouvez les suivre vers le haut, encore et encore, puis vers le bas, encore et encore. Vous pouvez aussi activer le Doppler couleur ou le Doppler puissance. Bien sûr, les vaisseaux sanguins présentent un flux pulsatile puisqu’ils contiennent du liquide, alors que vous ne vous attendez pas à voir un tel flux dans l’ensemble du nodule. C’est donc une autre manière de distinguer un vaisseau sanguin d’un nodule.

5:32Vous remarquerez également ces effets de bord, parfois appelés artéfacts de réfraction, ici, au niveau du vaisseau sanguin. Nous avons aussi un léger artéfact d’ombre acoustique à cet endroit. Ma thyroïde ne comporte donc pas réellement de zone sombre en son sein. Ce n’est pas une fente ; elle n’est pas coupée en deux. En fait, tout ce tissu fascial, ici, empêche une partie des faisceaux ultrasonores venant de cette direction de pénétrer dans cette région. Moins de faisceaux provenant de cette zone reviennent donc à la sonde, ce qui la fait paraître plus sombre qu’elle ne devrait l’être. Il s’agit d’un artéfact d’imagerie. Le tissu thyroïdien est bien homogène. C’est du tissu thyroïdien normal.

6:18Si vous le souhaitez, vous pouvez activer — je suis simplement en mode B habituel — l’imagerie composée, si cet aspect granuleux vous déplaît. Elle lisse l’image, mais réduit la cadence d’images. Il existe différents types d’imagerie composée ; je pense qu’il s’agit ici d’une composition fréquentielle plutôt que spatiale. L’imagerie composée spatiale peut parfois atténuer cet artéfact d’ombre lié aux fascias. Voilà l’imagerie composée activée, et je peux la désactiver à nouveau. Je préfère la laisser désactivée, sauf lorsque je veux obtenir une très belle image ; dans ce cas, je l’active, car elle donne parfois des images plus agréables à regarder.

7:02Cherchons donc ce nodule. Je peux balayer jusqu’en haut, puis descendre, et je retrouve un peu cet artéfact. Tiens, qu’est-ce que c’est ? Un cercle sombre apparaît, puis disparaît par intermittence. Ce n’est pas normal. Terminons le balayage — descendons jusqu’en bas, jusqu’en bas, jusqu’en bas. Il n’y a rien d’autre d’inhabituel, juste ce minuscule nodule.

7:35Bien, revenons à ce nodule. Il est parfois difficile d’obtenir l’image parfaite, mais rappelez-vous que ce logiciel permet d’enregistrer des séquences ciné. Je peux simplement faire glisser mon doigt vers la gauche ou la droite pour parcourir les images une à une et trouver celle qui convient le mieux aux mesures. Nous recherchons les dimensions maximales ; cette image pourrait donc être la meilleure pour les mesurer. Je peux obtenir au moins deux mesures ici — des longueurs — et de nombreuses recommandations demandent de retenir les dimensions maximales. Donc, 4 millimètres ici. Je peux mesurer une autre longueur là : 4 millimètres également. Pour l’instant, cela fait donc 4 millimètres sur 4 millimètres.

8:33Il faut bien sûr examiner l’autre axe et mesurer le nodule dans cet axe. Je peux enregistrer cette image, puis passer dans l’autre axe. Voilà. Vous pouvez effectuer un balayage dans cet axe pour rechercher quelque chose d’inhabituel. Vous voyez immédiatement où se trouve le nodule. C’est peut-être ici qu’on le voit le mieux. Mesurons-le. Il mesure environ cinq. Il fait donc quatre sur quatre sur cinq. Il n’est donc pas très gros.

9:13Alors, ai-je un cancer ? Mon nodule thyroïdien pose-t-il problème ? Vous vous souvenez que ses dimensions étaient de 4 sur 4 sur 5 millimètres, soit moins de 1 centimètre. Vous apprendrez que, lorsqu’il mesure moins de 1 centimètre, il n’est probablement pas malin.

9:33Il existe toutefois des recommandations, notamment celles de l’American College of Radiology. Elles comprennent la grille TI-RADS : vous attribuez des points selon la composition, l’échogénicité, la forme, les contours et la présence de foyers échogènes. Le total des points vous indique s’il faut assurer un suivi et une surveillance, selon que le nodule est légèrement suspect, modérément suspect ou très suspect, et s’il faut réaliser une cytoponction. Là encore, l’indication de cytoponction dépend du degré de suspicion et de la taille du nodule.

10:09Prenons rapidement mon nodule comme exemple. Composition : kystique ou presque entièrement kystique, ou spongiforme — c’est-à-dire ressemblant à une éponge — ces deux catégories valent zéro point. Même si vous avez un nodule spongiforme, il peut donc être tout à fait normal, probablement bénin. Il existe même une règle particulière : s’il est spongiforme, s’il ressemble à une éponge, inutile de calculer les points des autres catégories ; il est bénin. Ensuite, il y a les nodules mixtes, kystiques et solides, puis les nodules solides ou presque entièrement solides — le mien était kystique, donc zéro point.

10:45Échogénicité : le mien était noir, anéchogène — zéro point. Forme : plus large que haut, ou plus haut que large. Ici, la hauteur correspond à la dimension antéropostérieure, qui était de 4 millimètres pour mon nodule ; la mesure de 5 millimètres correspondait à la dimension supérieure-inférieure. Le mien est donc plus large que haut — la hauteur ne correspond pas à la plus grande dimension. Donc, zéro point. Pour l’instant, j’ai zéro, zéro, zéro. Contours : dans un plan, ils semblent réguliers ; dans l’autre, ils présentent une toute petite irrégularité. Ils sont peut-être mal définis — au pire, je les qualifierais donc de mal définis. Zéro point. Pour l’instant, j’ai donc zéro, zéro, zéro, zéro. Foyers échogènes : y a-t-il des microcalcifications, des calcifications périphériques ou des artéfacts en queue de comète ? Nous n’avons rien vu de tout cela, donc zéro point. Résultat : zéro point. Bénin. Aucune raison de s’en inquiéter.

11:45Si vous souhaitez obtenir cette grille, ou une grille similaire, vous en trouverez beaucoup en ligne. Vous pouvez bien sûr consulter l’article original de l’American College of Radiology. Voici aussi, par exemple, un calculateur : vous saisissez les caractéristiques et il vous donne le résultat. Il résume également certaines informations de l’article de recherche à l’origine de la classification TI-RADS, notamment le nombre de points et le risque de malignité.

12:15Concernant le suivi : si le nodule évolue défavorablement — je sais que la grille indique un contrôle à un, trois et cinq ans — et qu’au contrôle à un an, son score TI-RADS est passé de 3 à 4, n’attendez pas deux ans avant le contrôle suivant. S’il semble évoluer défavorablement, contrôlez-le au moins une fois par an. J’ai déjà vu un très gros nodule, qui mesurait presque 3 centimètres, je crois, et lorsque j’ai refait l’examen un an plus tard, il avait disparu. Je n’en revenais pas. La patiente non plus ; elle me disait : vous faites une erreur. Je lui ai répondu : non, il n’est plus là, j’ai confiance en mon examen. Ces nodules peuvent donc s’aggraver, mais ils peuvent aussi régresser.

13:03Voilà, c’est aussi simple que cela. La thyroïde est l’une des structures les plus faciles à examiner, et suivre la grille TI-RADS est très simple. Si vous avez une suspicion et disposez d’un échographe, pourquoi ne pas l’examiner ?

[Séquence du sponsor omise, 13:20–13:45]