Ultraschalluntersuchung von Schilddrüsenknoten: Lokalisieren, vermessen und nach TI-RADS bewerten

0:00Hallo. Heute untersuchen wir die Schilddrüse mit einem tragbaren Suresult D3Ultra-Ultraschallgerät und suchen nach Knoten. Knoten sind sehr häufig — die meisten Menschen haben welche. Sie sind normalerweise gutartig, aber nicht immer. Deshalb werde ich die Untersuchung heute an mir selbst durchführen. Für diese Videos dient normalerweise meine Frau als Beispielpatientin, aber ihre Schilddrüse ist langweilig — sie ist normal. Ich habe einen Schilddrüsenknoten. Wir werden ihn also nicht nur im Ultraschall suchen und vermessen, sondern auch prüfen: Muss ich mir deshalb Sorgen machen, und brauche ich eine Feinnadelaspiration oder nicht? Außerdem werde ich die Voraussetzungen und Leitlinien dazu erläutern, wie Sie bei der Suche nach Knoten vorgehen und ob Verlaufskontrollen oder eine Feinnadelaspiration erforderlich sind.

0:48Zur Patientenpositionierung: Üblicherweise liegt der Patient in Rückenlage auf einer Untersuchungsliege oder einem Untersuchungstisch, und die sonografierende Fachkraft oder der Arzt steht oder sitzt daneben. Diese Position hat allerdings ein kleines Problem. Sie ist grundsätzlich gut — die Schilddrüse ist gut zugänglich —, aber Sie müssen auf Ihren Arm achten. Ich habe von Beschwerden gehört, insbesondere von Patientinnen, die sich durch die sonografierende Fachkraft oder den Arzt sexuell belästigt fühlten. Sie können sich das vorstellen: Wenn Sie hier stehen, wo liegt Ihr Arm auf? Der Arm des Arztes liegt auf der Brust auf. Achten Sie daher sehr genau auf Ihre Positionierung. Ich bevorzuge tatsächlich die sitzende Position: Ich setze den Patienten auf einen Stuhl und stelle mich dahinter. Den Bildschirm kann ich vor uns beiden platzieren, sodass der Patient und ich gemeinsam darauf schauen. Das ist eine sehr bequeme Position für die Untersuchung. Eine andere Position, die sehr gut funktioniert, ist erneut die Rückenlage mit dem Gesicht nach oben. Dafür eignet sich eine chiropraktische Behandlungsliege gut, bei der am Kopfende Platz ist. Ich sitze dann hinter dem Patienten, ähnlich wie bei der Untersuchung im Sitzen. Auch aus dieser Position kann ich die Brust einer Person nicht versehentlich streifen.

2:03Die Schilddrüse liegt relativ oberflächlich, deshalb verwenden wir die lineare Seite des Schallkopfs. Zur Untersuchung der Schilddrüse sollten Sie eine relativ hohe Frequenz verwenden, etwa zwischen 10 und 15 Megahertz. Wenn Sie die Schilddrüse noch nie untersucht haben: Viele Menschen vermuten sie weiter oben, als sie tatsächlich liegt, weil der Schildknorpel hier weit oben sitzt, die Schilddrüse aber deutlich weiter unten. Behalten Sie das im Hinterkopf.

2:35Sprechen wir kurz über Untersuchungsprotokolle und Dokumentation. Als Point-of-Care-Anwender habe ich häufig eine konkrete klinische Frage und untersuche nur, um diese Frage zu beantworten. In dieser Videoserie gehe ich so vor: Ich habe eine Frage und untersuche gerade so viel, dass ich diese eine klinische Frage beantworten kann. Sonografierende Fachkräfte, insbesondere technisches Personal, fertigen unter Umständen nur Bilder an, die sie an einen Radiologen zur Beurteilung schicken. Deshalb haben sie eine Liste der erforderlichen Aufnahmen. Ich selbst mache dagegen, besonders bei einem Normalbefund, unter Umständen nur ein paar Aufnahmen als Nachweis, dass ich die Untersuchung durchgeführt habe, ohne unbedingt einem Protokoll zu folgen. Ich habe keine festgelegte Anzahl an Bildern, die ich aufnehmen muss. An verschiedenen Tagen und bei verschiedenen Personen mache ich unterschiedliche Aufnahmen, weil ich unterschiedliche klinische Fragen haben kann. Ein typisches Untersuchungsprotokoll für eine sonografierende Fachkraft sieht so aus: Sie stellt eine sagittale Ebene ein, misst die Längsausdehnung und nimmt ein Bild auf; dann wechselt sie in eine transversale Ebene, misst erneut die Abmessungen und nimmt ein Bild auf; anschließend je eine Aufnahme des oberen und unteren Abschnitts, die gesamte Struktur durchmustern, fertig. Für uns, insbesondere in diesem Video, sind die Abmessungen der Schilddrüse jedoch nicht entscheidend. Ich suche nach Knoten. Wenn ich einen Knoten finde, vermesse ich ihn. Die Gesamtgröße der Schilddrüse interessiert mich hier nicht wirklich, weil das heute nicht meine klinische Fragestellung ist.

3:52Als Faustregel sollten Sie Strukturen in zwei Ebenen durchmustern. Sie können also in dieser Richtung und in dieser Richtung durchmustern. Wenn dabei etwas auffällig aussieht — wenn ich einen Knoten sehe —, untersuche ich ihn in beiden Ebenen und vermesse ihn. Diese Messwerte brauchen wir, um festzustellen, ob Verlaufskontrollen erforderlich sind und ob der Knoten bösartig sein könnte.

4:20Gut, untersuchen wir meine Schilddrüse. Wie erwähnt, müsste ich irgendwo einen Knoten haben. Suchen und beurteilen wir ihn also. Ich brauche nur etwas Gel hier auf dem Schallkopf. Das sollte reichlich sein. Schauen wir, was wir sehen. Gut. Es gibt schon ein paar Dinge zu besprechen. Was sehen wir hier? Das hier ist unsere Schilddrüse, und das ist eine Arterie.

4:56Zur Identifizierung der Gefäße: Ein Knoten erscheint und verschwindet, wenn Sie ihn durchmustern, weil er klein, rund oder länglich ist — er hat eine begrenzte Ausdehnung. Blutgefäße setzen sich dagegen fort. Sie können ihnen immer weiter nach oben und immer weiter nach unten folgen. Außerdem können Sie Farb-Doppler oder Power-Doppler einschalten. Die Blutgefäße zeigen natürlich einen pulsierenden Fluss, weil sie Flüssigkeit enthalten, während Sie einen solchen pulsierenden Fluss durch den gesamten Knoten nicht erwarten. Das ist eine weitere Möglichkeit, ein Blutgefäß von einem Knoten zu unterscheiden.

5:32Außerdem sehen Sie hier am Blutgefäß solche Randeffekte, die manchmal als Brechungsartefakte bezeichnet werden. Hier haben wir auch ein leichtes Schallschattenartefakt. Meine Schilddrüse hat also tatsächlich keinen abgeschatteten Abschnitt in ihrem Inneren. Das ist kein Spalt; sie ist nicht in zwei Teile getrennt. Durch das gesamte Fasziengewebe genau hier wird ein Teil der aus dieser Richtung kommenden Schallstrahlen daran gehindert, in diesen Bereich einzudringen. Deshalb gelangen aus diesem Bereich weniger Schallstrahlen zurück zum Schallkopf, und der Bereich erscheint dunkler, als er sein sollte. Das ist also ein Bildartefakt. Dies ist schön homogenes Schilddrüsengewebe. Das ist normales Schilddrüsengewebe.

6:18Wenn Sie möchten, können Sie nun — ich habe gerade nur den normalen B-Mode eingeschaltet — auch Compound Imaging ausprobieren, falls Ihnen diese körnige Darstellung nicht gefällt. Dadurch wird das Bild geglättet, allerdings auf Kosten der Bildrate. Es gibt verschiedene Arten von Compound Imaging. Ich glaube, hier handelt es sich um Frequency Compounding und nicht um Spatial Compounding. Spatial Compound Imaging kann manchmal verhindern, dass solche faszienbedingten Schallschattenartefakte auftreten. Jetzt ist Compound Imaging eingeschaltet, und ich kann es wieder ausschalten. Ich lasse es lieber ausgeschaltet, außer wenn ich eine besonders schöne Aufnahme machen möchte. Dafür schalte ich Compound Imaging ein, weil die Bilder damit manchmal besser aussehen.

7:02Suchen wir also den Knoten. Ich kann bis ganz nach oben durchmustern und dann nach unten folgen. Dabei sehe ich etwas von diesem Artefakt. Oh, was ist denn das? Ein dunkler Kreis erscheint und verschwindet wieder. Das ist nicht normal. Mustern wir erst bis zum Ende durch — ganz nach unten, ganz nach unten, ganz nach unten. Sonst ist nichts Auffälliges zu sehen, nur dieser eine winzige Knoten.

7:35Gut, gehen wir zu diesem Knoten. Manchmal ist es schwierig, das perfekte Bild zu bekommen. Denken Sie aber daran, dass Sie mit dieser Software Cine-Clips aufnehmen können. Ich kann einfach nach links und rechts wischen und die einzelnen Bilder durchgehen, um das beste Bild für die Messungen zu finden. Wir möchten die größten Abmessungen erfassen; vielleicht eignet sich dieses Bild dafür am besten. Hier kann ich zumindest zwei Messungen vornehmen — zwei Strecken —, und bei vielen Leitlinien sind die größten Abmessungen maßgeblich. Hier also 4 Millimeter. Ich kann hier noch eine weitere Strecke messen, ebenfalls 4 Millimeter. Bis jetzt sind es also 4 Millimeter mal 4 Millimeter.

8:33Natürlich müssen wir auch in die andere Achse wechseln und prüfen, wie groß er dort ist. Ich kann dieses Bild speichern und wechsle dann in die andere Achse. Da sind wir. Sie können in dieser Achse durchmustern und nach Auffälligkeiten suchen. Man sieht sofort, wo der Knoten liegt. Vielleicht ist das hier die beste Aufnahme davon. Messen wir ihn. Es sind etwa fünf. Also vier mal vier mal fünf. Er ist somit nicht besonders groß.

9:13Habe ich also Krebs? Ist mein Schilddrüsenknoten ein Problem? Wie Sie sich erinnern, betrugen die Abmessungen 4 mal 4 mal 5 Millimeter. Er ist also kleiner als 1 Zentimeter. Sie werden lernen: Wenn er kleiner als 1 Zentimeter ist, ist er wahrscheinlich nicht bösartig.

9:33Es gibt jedoch Leitlinien, beispielsweise vom American College of Radiology. Dort gibt es die TI-RADS-Tabelle, nach der Sie Punkte für die Zusammensetzung, die Echogenität, die Form, die Begrenzung und das Vorhandensein echogener Foci vergeben. Je nach Punktzahl wissen Sie, ob Verlaufskontrollen und Überwachung erforderlich sind, weil der Knoten geringgradig, mäßig oder hochgradig verdächtig ist, und ob eine Feinnadelaspiration erforderlich ist. Ob eine Feinnadelaspiration nötig ist, hängt wiederum davon ab, wie verdächtig und wie groß der Knoten ist.

10:09Nehmen wir meinen Knoten kurz als Beispiel. Zusammensetzung: zystisch oder nahezu vollständig zystisch beziehungsweise spongiform — also schwammartig —, dafür gibt es jeweils null Punkte. Selbst wenn Sie einen spongiformen Knoten haben, kann das völlig normal und wahrscheinlich gutartig sein. Tatsächlich gibt es hier eine Sonderregel: Wenn er spongiform ist, also wie ein Schwamm aussieht, brauchen Sie für die anderen Kategorien gar keine weiteren Punkte zu berechnen; er ist gutartig. Dann gibt es noch gemischt zystisch und solide sowie solide und nahezu vollständig solide. Meiner war zystisch, also null Punkte.

10:45Echogenität: Meiner war schwarz, also echofrei — null Punkte. Form: breiter als hoch oder höher als breit. Mit Höhe ist hier die Ausdehnung von anterior nach posterior gemeint. Diese betrug bei mir 4 Millimeter; die Messung von 5 Millimetern verlief von superior nach inferior. Meiner ist also breiter als hoch. Er ist nicht höher als breit — die Höhe ist nicht automatisch die größte Abmessung. Also null Punkte. Bis jetzt habe ich null, null, null. Begrenzung: In einer Ebene wirkt sie glatt, in der anderen etwas unregelmäßig, aber nur leicht. Vielleicht ist sie unscharf — ich würde sie also schlimmstenfalls als unscharf bezeichnen. Null Punkte. Bis jetzt also null, null, null, null. Echogene Foci: Gibt es Mikroverkalkungen, periphere Verkalkungen oder Kometenschweifartefakte? Nichts davon haben wir gesehen, also null Punkte. Insgesamt: null Punkte. Gutartig. Machen Sie sich darüber keine Sorgen.

11:45Wenn Sie diese oder eine ähnliche Tabelle möchten, finden Sie online viele davon. Natürlich können Sie auch die Originalpublikation des American College of Radiology nachschlagen. Hier ist beispielsweise ein Rechner: Sie geben die Befunde ein, und er liefert Ihnen das Ergebnis. Er fasst außerdem einige Informationen aus der wissenschaftlichen Publikation zusammen, in der die TI-RADS-Klassifikation entwickelt wurde, etwa die Punktzahl und das Malignitätsrisiko.

12:15Zu den Verlaufskontrollen: Wenn sich der Befund verschlechtert — ich weiß, dort steht Kontrolle nach einem, drei und fünf Jahren — und Sie nach einem Jahr kontrollieren und der TI-RADS-Wert von 3 auf 4 gestiegen ist, warten Sie nicht zwei Jahre bis zur nächsten Kontrolle. Wenn sich der Befund offenbar verschlechtert, kontrollieren Sie mindestens einmal jährlich. Ich habe tatsächlich einmal einen sehr großen Knoten gesehen, ich glaube, fast 3 Zentimeter groß. Als ich ein Jahr später nachkontrollierte, war er verschwunden. Ich konnte es nicht glauben. Die Patientin auch nicht; sie sagte: Sie machen einen Fehler. Ich sagte: Nein, er ist nicht mehr da, ich vertraue meiner Beurteilung. Solche Befunde können also schlimmer werden, aber tatsächlich auch besser.

13:03So einfach ist es. Die Schilddrüse gehört zu den am einfachsten zu untersuchenden Strukturen, und die TI-RADS-Tabelle anzuwenden ist wirklich leicht. Wenn Sie einen Verdacht haben und ein Ultraschallgerät zur Verfügung steht, warum sollten Sie dann nicht nachsehen?

[Sponsorenabschnitt ausgelassen, 13:20–13:45]