Tiroid nodülü ultrasonu: Tespit edin, ölçün, TI-RADS’a göre puanlayın

0:00Merhaba. Bugün tiroid bezini incelemek ve nodül aramak için Suresult D3Ultra el tipi ultrason kullanacağız. Nodüller çok yaygındır — çoğu insanda nodül vardır. Genellikle iyi huyludurlar, ancak her zaman değil. Bu incelemeyi kendi üzerimde yapacağız. Bu videolarda örnek hasta olarak genellikle eşimi kullanıyorum, ancak onun tiroidi sıkıcı — normal. Bende ise bir tiroid nodülü var. Bu yüzden yalnızca tarayıp nodülü bulmak ve ölçmekle kalmayacağız; şu sorulara da bakacağız: Endişelenmeli miyim, aspirasyona ihtiyacım var mı? Nodül ararken neler yapılması gerektiğine ilişkin gereklilikleri ve kılavuzları, takip ve aspirasyon gerekip gerekmediğini de ele alacağım.

0:48Hasta pozisyonuna gelirsek, hasta genellikle bir muayene yatağında veya masasında sırtüstü yatar; sonografist ya da hekim de yanında ayakta durur veya oturur. Ancak bu pozisyonda küçük bir sorun var. Tiroid bezine rahatça erişebilirsiniz, fakat kolunuzun konumuna dikkat etmeniz gerekir. Özellikle kadın hastalardan, sonografistin veya hekimin kendilerini taciz ettiğine ilişkin şikâyetler duydum. Düşünün: Siz burada duruyorsanız kolunuz nereye dayanır? Hekimin kolu memenin üzerine dayanacaktır. Bu nedenle pozisyonunuza çok dikkat ediniz. Ben aslında oturma pozisyonunu tercih ediyorum; hastayı bir sandalyeye oturtup arkasında duruyorum. Ekranı hem hastanın hem de kendimin önüne yerleştirebiliyorum; böylece ekrana birlikte bakıyoruz ve bu, tarama yapmak için çok rahat bir pozisyon oluyor. Çok iyi işe yarayan diğer pozisyon ise hastanın yüzü yukarı bakacak şekilde, yine sırtüstü yatmasıdır. Baş tarafında boşluk bulunan bir kayropraktik masası bunun için uygundur. Hastanın arkasına oturuyorum; bu da oturarak yapılan muayeneye çok benziyor. Bu pozisyonda birinin memesine yanlışlıkla sürtünmem de mümkün değil.

2:03Tiroid oldukça yüzeyel bir yapı olduğundan probun lineer tarafını kullanacağız. Tiroidi incelemek için nispeten yüksek bir frekans, örneğin 10–15 MHz civarında bir değer kullanınız. Daha önce tiroid değerlendirmesi yapmadıysanız şunu biliniz: Birçok kişi tiroidin gerçekte olduğundan daha yukarıda olduğunu düşünür; çünkü tiroid kıkırdağı burada, oldukça yukarıdadır, ancak tiroid bezi çok daha aşağıdadır. Bunu aklınızda bulundurunuz.

2:35Şimdi bir an için protokoller ve belgelemeden söz edelim. Yatak başında çalışan bir klinisyen olarak çoğu zaman aklımda bir klinik soru olur ve yalnızca o soruyu yanıtlamak için tarama yaparım. Bu video serisinin yaklaşımı şu: Bir sorum var ve yalnızca o klinik soruyu yanıtlamaya yetecek kadar tarama yapacağım. Ultrasonografi uygulayıcıları, özellikle teknisyenler, görüntüleri değerlendirecek bir radyoloğa göndermek üzere çekim yapıyor olabilir; bu yüzden almaları gereken görüntülerin bir listesi vardır. Ben ise özellikle görünüm normalse, tarama yaptığımı belgelemek için yalnızca birkaç görüntü alabilirim; mutlaka bir protokol izlemiyorum. Almam gereken sabit sayıda görüntü yok ve farklı günlerde, farklı kişilerde farklı görüntüler alıyorum; çünkü klinik sorularım farklı olabiliyor. Bir ultrasonografi uygulayıcısının tipik protokolü şöyle olabilir: Sagittal düzlemde girer, uzunlamasına boyutları ölçer ve bir görüntü alır; transvers düzleme geçer, yine boyutları ölçer ve bir görüntü alır; üst bölümün ve alt bölümün görüntüsünü alır, taramayı tamamlar ve bitirir. Ama bizim için, özellikle bu videoda, tiroidin boyutlarıyla ilgilenmiyorum. Nodül arıyorum. Bir nodül bulursam o nodülün ölçümlerini alacağım. Tiroidin genel boyutuyla pek ilgilenmiyorum; çünkü bugünkü klinik sorum bu değil.

3:52Genel bir pratik kural, yapıları iki düzlemde taramaktır. Temel olarak bu yönde ve bu yönde tarayabilirsiniz. Sonra herhangi bir şey anormal görünürse — bir nodül görürsem — o bölgeyi her iki düzlemde inceler ve nodülün ölçümlerini alırım. Takip gerekip gerekmediğini ve bunun kötü huylu olup olamayacağını belirlemek için nodülün bu ölçümlerine ihtiyacımız var.

4:20Tamam, şimdi tiroidimi tarayalım. Söylediğim gibi, bir yerlerde bir nodül olması gerekiyor; bulup değerlendirelim. Burada probun üzerine biraz jel sürmem yeterli. Bu kadarı bolca yeter. Bakalım ne göreceğiz. Tamam. Şimdiden konuşacak birkaç şey var. Peki neye bakıyoruz? Buradaki tiroid bezimiz, şu da bir atardamar.

4:56Şimdi damarları tanımaya bakalım: Bir nodülün üzerinden tarama yaptığınızda nodül görünür ve ardından kaybolur; çünkü küçüktür, yuvarlak veya uzundur — boyutu sınırlıdır. Kan damarları ise devam eder; damarı yukarı, yukarı, yukarı ve aşağı, aşağı, aşağı doğru takip edebilirsiniz. Yapabileceğiniz bir diğer şey Renkli Doppler veya Power Doppler’i açmaktır. Elbette kan damarlarının içinde sıvı bulunduğundan pulsatil akım görülür; oysa nodülün tamamında böyle bir pulsatil akım beklemezsiniz. Kan damarını nodülden ayırt etmenin bir başka yolu da budur.

5:32Fark edeceğiniz bir diğer şey, burada kan damarının yanında görülen ve bazen kırılma artefaktları denen kenar etkileri. Burada bir miktar gölgelenme artefaktı da var. Yani tiroid bezimin içinde gerçekte gölgeli bir bölüm yok. Bu bir yarık değil; bez ikiye bölünmüş değil. Buradaki fasya dokusu, bu yönden gelen ses demetlerinin bir kısmının bu bölgeye girmesini engelliyor. Dolayısıyla bu alandan proba daha az ses demeti geri dönüyor ve bölge olması gerekenden daha koyu görünüyor. Yani bu bir görüntüleme artefaktı. Bu, düzgün ve homojen tiroid dokusu. Bu, normal tiroid dokusu.

6:18Şimdi isterseniz — şu anda yalnızca normal B-mod açık — bu benekli görünümü beğenmiyorsanız bileşik görüntülemeyi de deneyebilirsiniz. Görüntüyü pürüzsüzleştirir, ancak kare hızını bir miktar düşürür. Bileşik görüntülemenin farklı türleri vardır; sanırım buradaki, uzaysal birleştirme yerine frekans birleştirmesi kullanıyor. Uzaysal bileşik görüntüleme bazen bu fasyal gölgelenme artefaktının bir kısmını önleyebilir. İşte bileşik görüntüleme açık ve tekrar kapatabiliyorum. Özellikle güzel görünen bir görüntü alacağım durumlar dışında kapalı tutmayı tercih ediyorum; güzel bir görüntü istiyorsam bileşik görüntülemeyi açıyorum, çünkü bazen daha güzel görünen görüntüler sağlıyor.

7:02Şimdi şu nodülü bulalım. En üst uca kadar tarayıp aşağı doğru takip edebiliyorum ve bu artefaktın bir kısmını görüyorum. Aa, bu da ne? Koyu bir daire beliriyor, bir görünüp bir kayboluyor. Bu normal değil. Taramayı tamamlayalım — en alta kadar tarayalım, aşağıya, en aşağıya kadar. Başka olağandışı bir şey yok, yalnızca şu küçücük nodül var.

7:35Tamam, şimdi o nodüle geçelim. Bazen kusursuz görüntüyü elde etmek zordur; ancak buradaki yazılımla sine klipleri kaydedebildiğinizi unutmayınız. Sola ve sağa kaydırarak kareler arasında tek tek gezinebiliyorum; böylece ölçüm için en iyi kareyi bulmaya çalışabiliyorum. En büyük boyutları ölçmek istiyoruz; dolayısıyla belki bu kare en uygun ölçümleri verir. Burada en az iki ölçüm, yani iki uzunluk ölçümü yapabilirim. Birçok kılavuzda en büyük boyutların ölçülmesi istenir. Burada 4 milimetre. Şuradan bir uzunluk daha ölçebilirim; o da 4 milimetre. Şu ana kadar ölçüler 4 milimetreye 4 milimetre.

8:33Elbette diğer eksene de geçip o eksendeki boyutunu görmemiz gerekiyor. Bu görüntüyü kaydedebilirim, sonra diğer eksene geçeceğim. İşte burada. Bu eksende tarayarak olağandışı bir şey olup olmadığına bakabilirsiniz. Nodülün nerede olduğunu da hemen görebiliyorsunuz. Belki en iyi görüntüsü şuradaki. Bir ölçüm alalım. Yaklaşık beş. Yani dört çarpı dört çarpı beş. Demek ki pek büyük değil.

9:13Peki, kanser miyim? Tiroid nodülüm bir sorun mu? Hatırlarsanız boyutları milimetre cinsinden 4 × 4 × 5 idi; yani 1 santimetreden küçüktü. Boyutu 1 santimetreden küçükse muhtemelen kötü huylu olmadığını öğreneceksiniz.

9:33Ancak örneğin American College of Radiology'nin kılavuzları var. TI-RADS çizelgeleri var ve temel olarak kompozisyon, ekojenite, şekil, kenar ve ekojen odak bulunup bulunmadığı için puan veriyorsunuz. Verdiğiniz toplam puana göre — hafif şüpheli, orta derecede şüpheli veya yüksek derecede şüpheli olmasına bağlı olarak — takip ve izlem ya da aspirasyon gerekip gerekmediğini belirliyorsunuz. Tekrar söyleyeyim, aspirasyon gerekip gerekmediği iki şeye bağlı: Ne kadar şüpheli ve ne kadar büyük?

10:09Şimdi kendi nodülümü hızlıca örnek olarak kullanalım. Yapı: kistik veya neredeyse tamamen kistik ya da spongiform — yani sünger gibi görünen — bu iki grup da sıfır puan alır. Yani bir nodülünüz olsa bile spongiformsa tamamen normal olabilir, muhtemelen iyi huyludur. Hatta burada özel bir durum var: spongiformsa, sünger gibi görünüyorsa diğer kategorilerdeki puanları hesaplamanıza bile gerek yok; iyi huyludur. Sonra karma kistik ve solid; solid ve neredeyse tamamen solid seçenekleri var — benimki kistikti, dolayısıyla sıfır puan.

10:45Ekojenite: Benimki siyahtı, anekoikti — sıfır puan. Şekil: Enine çapı ön-arka çapından büyük ya da ön-arka çapı enine çapından büyük. Burada yükseklikle kastedilen ön-arka mesafe ve benimki 4 milimetreydi; 5 milimetrelik ölçüm ise üstten alta olan mesafeydi. Yani benimkinin enine çapı ön-arka çapından büyük; yüksekliği fazla değil. Yükseklik, en büyük boyut demek değil. Dolayısıyla sıfır puan. Şu ana kadar sıfır, sıfır, sıfır. Kenar: Bir düzlemde düzgün görünüyor; diğer düzlemde ise biraz düzensizlik var, çok az. Belki sınırları belirsizdir; en fazla sınırları belirsiz derdim. Sıfır puan. Şu ana kadar sıfır, sıfır, sıfır, sıfır. Ekojen odaklar: Mikrokalsifikasyonlar, periferik kalsifikasyonlar veya kuyruklu yıldız artefaktları var mı? Bunların hiçbirini görmedik, dolayısıyla sıfır puan. Sonuç: sıfır puan. İyi huylu. Endişelenmenize gerek yok.

11:45Bu çizelgeyi veya benzerini isterseniz internette bunun gibi pek çok çizelge var. Elbette American College of Radiology'nin özgün makalesine de bakabilirsiniz. Ya da örneğin burada bir hesaplayıcı var; bilgileri giriyorsunuz, sonucu veriyor. Ayrıca TI-RADS sınıflandırmasını oluşturan araştırma makalesindeki puan sayısı ve malignite riski gibi bazı bilgileri de sizin için özetliyor.

12:15Şimdi takibe gelirsek: Bulgular kötüleşiyorsa — biliyorum, birinci, üçüncü ve beşinci yıllarda kontrol yazıyor — birinci yıldaki kontrolde TI-RADS puanı 3’ten 4’e yükselmişse bir sonraki kontrol için iki yıl beklemeyiniz. Kötüleşme görülüyorsa en az yılda bir kez kontrol ediniz. Gerçekten çok büyük, sanırım boyutu neredeyse 3 santimetre olan bir nodül görmüştüm; bir yıl sonraki kontrolde kaybolmuştu. İnanamadım. Hasta da inanamadı; “Bir hata yapıyorsunuz” dedi. Ben de “Hayır, nodül orada yok, kendime güveniyorum” dedim. Yani bu nodüller kötüleşebildiği gibi gerçekten iyileşebiliyor da.

13:03İşte bu kadar kolay. Tiroid, incelenmesi en kolay yapılardan biri ve TI-RADS çizelgesini izlemek de çok kolay. Bence herhangi bir şüpheniz ve bir ultrason cihazınız varsa neden incelemeyesiniz?

[Sponsor bölümü çıkarıldı, 13:20–13:45]