갑상선 결절 초음파 검사: 결절 발견, 크기 측정, TI-RADS 기준에 따른 등급 평가

0:00안녕하세요. 오늘은 Suresult D3Ultra 휴대용 초음파 장비로 갑상선을 검사하면서 결절을 찾아보겠습니다. 결절은 매우 흔하며, 대부분의 사람에게 있습니다. 보통 양성이지만 항상 그런 것은 아닙니다. 오늘은 제 몸을 직접 검사하겠습니다. 이런 영상에서는 대개 아내를 검사 대상자로 삼지만, 아내의 갑상선은 별로 보여 드릴 것이 없습니다. 정상이기 때문입니다. 제게는 갑상선 결절이 있습니다. 따라서 스캔하여 결절을 찾고 크기를 측정하는 것뿐 아니라, 걱정해야 하는 결절인지, 흡인검사가 필요한지도 살펴보겠습니다. 결절을 찾을 때 무엇을 해야 하는지에 관한 요건과 지침, 그리고 추적 검사와 흡인검사가 필요한지에 대해서도 설명하겠습니다.

0:48환자 자세를 보면, 보통 환자는 진찰용 침대나 테이블에 바로 누워 있고 초음파 검사자나 의사는 옆에 서거나 앉습니다. 하지만 이 자세에는 작은 문제가 있습니다. 갑상선에 접근하기는 좋지만 팔의 위치를 주의해야 합니다. 특히 여성 환자에게서 초음파 검사자나 의사가 자신을 성추행했다는 불만을 들은 적이 있습니다. 생각해 보십시오. 이 위치에 있으면 팔이 어디에 놓이겠습니까? 의사의 팔이 환자의 유방 위에 놓이게 됩니다. 따라서 위치를 매우 신중하게 잡아야 합니다. 저는 실제로 앉은 자세를 선호하므로 환자를 의자에 앉히고 뒤에 섭니다. 화면을 환자와 제 앞에 놓으면 둘이 함께 화면을 볼 수 있으며, 이 자세로 매우 편안하게 검사할 수 있습니다. 또 하나 잘 맞는 자세는 환자가 얼굴을 위로 향하고 바로 눕는 자세입니다. 머리 쪽에 공간이 있는 카이로프랙틱 테이블에서 특히 잘 맞습니다. 제가 환자의 머리 뒤쪽에 앉으면 환자가 앉아 있을 때와 매우 비슷해집니다. 이 자세에서는 실수로 환자의 유방을 스칠 일도 없습니다.

2:03갑상선은 비교적 얕은 곳에 있으므로 탐촉자의 선형 쪽을 사용하겠습니다. 갑상선을 검사할 때는 비교적 높은 주파수, 대략 10에서 15 MHz 사이를 사용하는 것이 좋습니다. 갑상선을 검사해 본 적이 없는 분들은 실제 위치보다 더 위에 있다고 생각하는 경우가 많습니다. 갑상연골은 여기 위쪽에 있지만 갑상선은 훨씬 아래에 있기 때문입니다. 이 점을 기억해 두십시오.

2:35잠시 검사 프로토콜과 기록에 관해 이야기하겠습니다. 저는 현장 진료를 하는 의료인으로서 특정 임상 질문을 염두에 두고, 그 질문에 답하기 위해 스캔하는 경우가 많습니다. 이 영상 시리즈도 같은 방식입니다. 하나의 질문이 있고, 그 임상 질문 하나에 답할 수 있을 만큼만 검사합니다. 초음파 검사자, 특히 검사 기사는 영상을 판독할 영상의학과 의사에게 보낼 이미지를 촬영하는 경우가 있으므로, 촬영해야 할 이미지 목록이 있습니다. 반면 저는 특히 정상 소견일 때 검사를 했다는 것을 기록하기 위해 몇 장만 촬영하기도 하며, 반드시 프로토콜을 따르는 것은 아닙니다. 촬영해야 할 이미지 수가 정해져 있지 않고, 임상 질문이 다를 수 있으므로 날짜와 환자에 따라 촬영하는 이미지도 달라집니다. 초음파 검사자의 일반적인 프로토콜은 이렇습니다. 시상면에서 길이 방향의 치수를 측정하고 이미지를 촬영합니다. 횡단면에서도 치수를 측정하고 이미지를 촬영합니다. 상부와 하부의 이미지를 각각 촬영하고 전체를 훑어 검사한 뒤 마칩니다. 하지만 저희에게, 특히 이 영상에서는 갑상선의 치수가 중요하지 않습니다. 저는 결절을 찾고 있습니다. 결절을 발견하면 그 결절의 크기를 측정하겠습니다. 갑상선 전체 크기는 오늘의 임상 질문이 아니므로 크게 신경 쓰지 않습니다.

3:52일반적인 원칙은 구조물을 두 단면에서 훑어 검사하는 것입니다. 기본적으로 이 방향으로 훑고, 다시 이 방향으로 훑으면 됩니다. 그러다가 이상해 보이는 것이 있으면, 예를 들어 결절이 보이면 두 단면에서 그 결절을 측정합니다. 추적 검사가 필요한지, 악성일 가능성이 있는지 판단하려면 이런 결절 측정값이 필요합니다.

4:20자, 제 갑상선을 스캔해 보겠습니다. 말씀드렸듯이 어딘가에 결절이 있을 테니 찾아서 평가하겠습니다. 여기 탐촉자에 젤을 조금 바르면 됩니다. 이 정도면 충분하겠습니다. 무엇이 보이는지 살펴보겠습니다. 좋습니다. 벌써 설명할 것이 몇 가지 있습니다. 지금 무엇을 보고 있을까요? 여기 있는 것이 갑상선이고, 저것은 동맥입니다.

4:56혈관을 구별하는 방법을 보겠습니다. 결절은 그 부위를 훑으면 나타났다가 사라집니다. 작거나, 둥글거나, 길쭉한 형태로 크기가 한정되어 있기 때문입니다. 혈관은 계속 이어집니다. 위로 계속 따라갈 수 있고, 아래로도 계속 따라갈 수 있습니다. 또 다른 방법은 Color Doppler나 파워 도플러를 켜는 것입니다. 물론 혈관에는 액체가 흐르므로 박동성 혈류가 보이지만, 결절 전체에서 그런 박동성 혈류가 보일 것으로 예상하지는 않습니다. 이것도 혈관과 결절을 구별하는 방법입니다.

5:32또 하나 눈에 띄는 것은 여기 혈관에서 보이는 경계 효과로, 굴절 허상이라고도 합니다. 여기에는 약간의 음영 허상도 있습니다. 실제로 제 갑상선 내부에 음영이 진 부분이 있는 것은 아닙니다. 틈이 있거나 둘로 갈라진 것이 아닙니다. 바로 여기 있는 근막 조직이 이쪽으로 들어오는 초음파 빔 일부가 이 영역에 도달하는 것을 막기 때문에 생기는 현상입니다. 따라서 이 영역에서 탐촉자로 돌아오는 초음파 빔이 줄어들어 실제보다 어둡게 보입니다. 이것은 영상 허상입니다. 여기 보이는 것은 균일한 갑상선 조직이며, 정상 갑상선 조직입니다.

6:18현재는 일반 B-Mode만 사용하고 있습니다. 원한다면 이 스펙클 모양이 마음에 들지 않을 때 복합 영상을 켜서 시도해 볼 수 있습니다. 영상이 더 매끄러워지지만 프레임률은 일부 감소합니다. 복합 영상에는 여러 종류가 있습니다. 제가 알기로 이 장비는 공간 복합이 아니라 주파수 복합을 사용합니다. 공간 복합 영상은 때때로 이런 근막 음영 허상이 나타나는 것을 줄여 줍니다. 지금은 복합 영상을 켠 상태이며, 다시 끌 수 있습니다. 저는 보기 좋은 이미지를 촬영할 때를 제외하면 끈 상태를 선호합니다. 보기 좋은 이미지를 원할 때는 복합 영상을 켭니다. 때때로 영상이 더 보기 좋아지기 때문입니다.

7:02이제 결절을 찾아보겠습니다. 맨 위까지 훑은 다음 아래로 따라갈 수 있으며, 허상이 약간 보입니다. 어, 저건 도대체 무엇일까요? 어두운 원이 나타났다가 깜빡이듯 사라집니다. 정상 소견은 아닙니다. 끝까지 훑어보겠습니다. 계속 아래로, 맨 아래까지 내려갑니다. 다른 이상 소견은 없고, 작은 결절 하나만 있습니다.

7:35좋습니다. 이제 그 결절을 살펴보겠습니다. 완벽한 영상을 얻기가 어려울 때도 있지만, 여기 있는 소프트웨어로 시네 클립을 기록할 수 있다는 점을 기억하시면 됩니다. 좌우로 스와이프하면서 개별 프레임을 하나씩 확인할 수 있으므로, 측정에 가장 적합한 프레임을 찾아볼 수 있습니다. 최대 치수를 측정하려고 하므로, 이 프레임이 가장 적합할 것 같습니다. 여기서 적어도 두 방향의 길이를 측정할 수 있습니다. 여러 지침에서도 최대 치수를 측정하도록 권고합니다. 여기서는 4 밀리미터입니다. 여기서 다른 방향의 길이도 측정할 수 있으며, 이것도 4 밀리미터입니다. 따라서 지금까지는 4 밀리미터 × 4 밀리미터입니다.

8:33물론 다른 축에서도 확인하여 그 방향의 치수를 살펴봐야 합니다. 이 영상을 저장한 다음 다른 축으로 보겠습니다. 이렇게 하면 됩니다. 이 축을 따라 훑어보면서 이상한 소견이 있는지 확인할 수 있습니다. 결절의 위치가 바로 보입니다. 이 영상이 결절을 가장 잘 보여주는 것 같습니다. 측정해 보겠습니다. 약 다섯입니다. 따라서 가로 네 × 세로 네 × 높이 다섯입니다. 그리 크지 않습니다.

9:13그렇다면 저는 암에 걸린 것일까요? 제 갑상선 결절에 문제가 있는 것일까요? 앞서 측정한 치수는 밀리미터 단위로 4 × 4 × 5였으므로, 크기가 1 센티미터보다 작습니다. 크기가 1 센티미터보다 작으면 악성이 아닐 가능성이 높다는 것을 배우게 됩니다.

9:33하지만 미국영상의학회에서 제시한 것과 같은 지침이 있습니다. TI-RADS 표를 사용하여 구성, 에코 발생도, 모양, 경계, 에코성 병소의 유무에 각각 점수를 부여합니다. 점수의 합계에 따라 경도 의심, 중등도 의심, 고도 의심 중 어디에 해당하는지 판단하고, 추적 관찰과 모니터링이 필요한지, 흡인검사가 필요한지를 결정합니다. 다시 말씀드리면, 흡인검사의 필요 여부는 얼마나 의심스러운지와 크기가 얼마나 큰지에 따라 결정됩니다.

10:09제 결절을 예로 들어 빠르게 살펴보겠습니다. 구성: 낭성 또는 거의 완전한 낭성, 그리고 해면상, 즉 스펀지처럼 보이는 경우는 모두 영 점입니다. 따라서 결절이 있더라도 해면상이라면 정상 소견일 수 있으며, 양성일 가능성이 높습니다. 실제로 여기에는 특별한 조건이 있습니다. 해면상, 즉 스펀지처럼 보이면 다른 항목의 점수는 계산할 필요도 없습니다. 양성입니다. 그 밖에 낭성·고형 혼합, 고형 또는 거의 완전한 고형이 있습니다. 제 결절은 낭성이므로 영 점입니다.

10:45에코 발생도: 제 결절은 검게 보이는 무에코 병변이므로 영 점입니다. 모양: 세로보다 가로가 넓은지, 가로보다 세로가 긴지를 봅니다. 여기서 세로란 앞뒤 거리를 뜻하며, 제 결절은 4 밀리미터였습니다. 5 밀리미터로 측정한 것은 위아래 길이였습니다. 따라서 제 결절은 세로보다 가로가 넓고, 세로로 긴 형태가 아닙니다. 여기서 세로는 가장 긴 치수를 뜻하는 것이 아닙니다. 따라서 영 점입니다. 지금까지 영 점, 영 점, 영 점입니다. 경계: 한 단면에서는 매끈해 보이고, 다른 단면에서는 아주 약간 불규칙해 보입니다. 경계가 불분명한 것일 수도 있으므로, 가장 나쁘게 평가하더라도 경계 불분명이라고 하겠습니다. 영 점입니다. 지금까지 영 점, 영 점, 영 점, 영 점입니다. 에코성 병소: 미세석회화, 주변부 석회화, 혜성꼬리 인공물이 있는지 봅니다. 이런 소견은 전혀 보이지 않았으므로 영 점입니다. 따라서 총 영 점입니다. 양성입니다. 걱정하지 않으셔도 됩니다.

11:45이 표나 비슷한 표가 필요하다면 온라인에서 여러 가지를 찾을 수 있습니다. 물론 미국영상의학회의 원 논문도 찾아볼 수 있습니다. 예를 들어 여기에는 계산기가 있습니다. 소견을 입력하면 결과를 알려줍니다. TI-RADS 분류를 만든 연구 논문에 있는 점수와 악성 위험도 등의 정보도 요약해서 보여줍니다.

12:15추적 관찰에 관해 말씀드리겠습니다. 상태가 악화되고 있다면, 지침에 일 년, 삼 년, 오 년에 추적 관찰하라고 되어 있더라도 다르게 대응해야 합니다. 일 년 후 추적 검사에서 TI-RADS 점수가 3에서 4로 올라갔다면, 다음 추적 검사까지 이 년을 기다리지 마십시오. 악화되는 것으로 보이면 적어도 일 년에 한 번은 추적 관찰해야 합니다. 실제로 저는 크기가 거의 3 센티미터였던 것으로 기억하는 매우 큰 결절을 본 적이 있습니다. 일 년 후 추적 검사에서는 결절이 사라져 있었습니다. 저도 믿기 어려웠고, 환자분도 믿지 못하며 제가 실수한 것 아니냐고 하셨습니다. 저는 결절이 없고 제 판단을 신뢰한다고 답했습니다. 이처럼 결절은 악화될 수도 있고, 실제로 호전될 수도 있습니다.

13:03이렇게 간단합니다. 갑상선은 검사하기 가장 쉬운 부위 중 하나이며, TI-RADS 표를 따라 평가하는 것도 매우 쉽습니다. 의심되는 점이 있고 초음파 장비도 있다면, 직접 확인해 보는 것이 좋겠습니다.

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