Υπερηχογράφημα όζου θυρεοειδούς: Εντοπίστε τον, μετρήστε τον, βαθμολογήστε τον κατά TI-RADS

0:00Γεια σας. Σήμερα θα χρησιμοποιήσουμε έναν υπερηχογράφο χειρός Suresult D3Ultra για να εξετάσουμε τον θυρεοειδή αδένα, αναζητώντας όζους. Οι όζοι είναι πολύ συχνοί — οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν όζους. Συνήθως είναι καλοήθεις, αλλά όχι πάντα. Θα κάνουμε λοιπόν την εξέταση σε εμένα. Συνήθως χρησιμοποιώ τη σύζυγό μου ως εξεταζόμενη σε αυτά τα βίντεο, αλλά ο θυρεοειδής της δεν έχει ενδιαφέρον — είναι φυσιολογικός. Εγώ έχω έναν όζο στον θυρεοειδή. Επομένως, θα τον εντοπίσουμε με τη σάρωση και θα κάνουμε μετρήσεις, αλλά θα δούμε επίσης: πρέπει να ανησυχώ γι’ αυτόν και χρειάζομαι παρακέντηση ή όχι; Θα παρουσιάσω και τις προϋποθέσεις και τις κατευθυντήριες οδηγίες για το τι κάνετε όταν αναζητάτε όζους, καθώς και για το αν χρειάζονται επανέλεγχοι και παρακέντηση.

0:48Όσον αφορά τη θέση του ασθενούς, συνήθως ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση σε εξεταστική κλίνη ή εξεταστικό τραπέζι και ο εξεταστής υπερήχων ή ο γιατρός στέκεται ή κάθεται δίπλα του. Υπάρχει όμως ένα μικρό πρόβλημα με αυτή τη θέση. Είναι κατάλληλη — έχετε καλή πρόσβαση στον θυρεοειδή αδένα — αλλά πρέπει να προσέχετε το χέρι σας. Έχω ακούσει καταγγελίες, κυρίως από γυναίκες ασθενείς, ότι ο εξεταστής υπερήχων ή ο γιατρός τις παρενόχλησε σεξουαλικά. Φανταστείτε: αν βρίσκεστε εδώ, πού ακουμπά το χέρι σας; Το χέρι του γιατρού θα ακουμπήσει στον μαστό. Γι’ αυτό προσέχετε πολύ τη θέση σας. Εγώ προτιμώ την καθιστή θέση, οπότε βάζω τον ασθενή σε μια καρέκλα και στέκομαι πίσω του. Μπορώ να έχω την οθόνη μπροστά και από τον ασθενή και από εμένα, ώστε να την κοιτάζουμε μαζί, και αυτή είναι μια πολύ άνετη θέση για τη σάρωση. Η άλλη θέση που λειτουργεί πολύ καλά είναι με τον ασθενή ανάσκελα, δηλαδή πάλι σε ύπτια θέση — αυτό εξυπηρετεί πολύ σε ένα χειροπρακτικό τραπέζι με χώρο στο άκρο της κεφαλής. Κάθομαι λοιπόν πίσω του και η διάταξη μοιάζει πολύ με την καθιστή θέση. Και πάλι, αυτή η θέση κρατά το χέρι μου μακριά από τον μαστό, αποτρέποντας την ακούσια επαφή.

2:03Ο θυρεοειδής είναι μια σχετικά επιφανειακή δομή, οπότε θα χρησιμοποιήσουμε τη γραμμική πλευρά της κεφαλής. Για να εξετάσετε τον θυρεοειδή, χρειάζεστε μια σχετικά υψηλή συχνότητα, κάπου ίσως στα 10–15 MHz. Αν δεν έχετε εξετάσει τον θυρεοειδή στο παρελθόν, πολλοί νομίζουν ότι βρίσκεται ψηλότερα απ’ ό,τι πραγματικά είναι, επειδή ο θυρεοειδής χόνδρος βρίσκεται εδώ ψηλά, ενώ ο θυρεοειδής αδένας βρίσκεται πολύ, πολύ χαμηλότερα. Να το έχετε λοιπόν υπόψη.

2:35Ας μιλήσουμε για λίγο για τα πρωτόκολλα και την τεκμηρίωση. Ως κλινικός που χρησιμοποιεί το υπερηχογράφημα στο σημείο φροντίδας, συχνά έχω κατά νου ένα κλινικό ερώτημα και κάνω τη σάρωση για να απαντήσω σε αυτό. Αυτή η σειρά βίντεο ακολουθεί την εξής λογική: έχω ένα ερώτημα και θα κάνω όση σάρωση χρειάζεται για να απαντήσω σε αυτό το ένα κλινικό ερώτημα. Οι χειριστές υπερήχων, ιδιαίτερα οι τεχνολόγοι, ενδέχεται απλώς να λαμβάνουν εικόνες για να τις στείλουν σε έναν ακτινολόγο που θα τις αξιολογήσει, οπότε έχουν έναν κατάλογο εικόνων που πρέπει να λάβουν. Εγώ, αντίθετα, ιδιαίτερα όταν η εικόνα είναι φυσιολογική, μπορεί να αποθηκεύσω μόνο μερικές εικόνες για να τεκμηριώσω ότι έκανα την εξέταση, χωρίς απαραίτητα να ακολουθώ κάποιο πρωτόκολλο. Δεν έχω έναν καθορισμένο αριθμό εικόνων που πρέπει να λάβω και σε διαφορετικές ημέρες και διαφορετικούς ανθρώπους λαμβάνω διαφορετικές εικόνες, επειδή μπορεί να έχω διαφορετικά κλινικά ερωτήματα. Το τυπικό πρωτόκολλο ενός χειριστή υπερήχων είναι το εξής: ξεκινά σε οβελιαίο επίπεδο, μετρά τις διαστάσεις κατά μήκος και αποθηκεύει μια εικόνα· περνά σε εγκάρσιο επίπεδο, μετρά ξανά τις διαστάσεις και αποθηκεύει μια εικόνα· αποθηκεύει μία εικόνα του άνω τμήματος και μία του κάτω τμήματος, σαρώνει συστηματικά και ολοκληρώνει. Για εμάς όμως, ιδιαίτερα σε αυτό το βίντεο, οι διαστάσεις του θυρεοειδούς δεν είναι το ζητούμενο. Αναζητώ όζους. Αν βρω έναν όζο, τότε θα μετρήσω τις διαστάσεις του. Το συνολικό μέγεθος του θυρεοειδούς δεν με απασχολεί ιδιαίτερα, επειδή αυτό δεν είναι το σημερινό κλινικό μου ερώτημα.

3:52Ένας γενικός πρακτικός κανόνας είναι να σαρώνετε συστηματικά τις δομές σε δύο επίπεδα. Ουσιαστικά μπορείτε να σαρώσετε προς αυτή την κατεύθυνση και προς αυτή την κατεύθυνση. Και αν κάτι φαίνεται μη φυσιολογικό — αν δω έναν όζο — τότε τον εξετάζω και στα δύο επίπεδα και μετρώ τις διαστάσεις του. Χρειαζόμαστε αυτές τις μετρήσεις του όζου για να καθορίσουμε αν χρειάζεται παρακολούθηση και αν ενδέχεται να είναι κακοήθης.

4:20Ωραία, ας σαρώσουμε τον θυρεοειδή μου. Όπως ανέφερα, θα πρέπει να έχω κάπου έναν όζο, οπότε ας τον βρούμε και ας τον αξιολογήσουμε. Χρειάζομαι μόνο λίγο τζελ εδώ στην κεφαλή. Αυτό θα πρέπει να είναι αρκετό. Ας δούμε λοιπόν τι θα βρούμε. Ωραία. Υπάρχουν ήδη μερικά πράγματα να συζητήσουμε. Τι βλέπουμε λοιπόν; Αυτό εδώ είναι ο θυρεοειδής αδένας μας και εκείνο είναι μια αρτηρία.

4:56Τώρα, για να αναγνωρίσετε τα αγγεία: ένας όζος εμφανίζεται και εξαφανίζεται καθώς τον σαρώνετε, επειδή είναι μικρός, στρογγυλός ή επιμήκης — έχει συγκεκριμένες διαστάσεις. Τα αιμοφόρα αγγεία συνεχίζονται· μπορείτε να τα ακολουθήσετε όλο και πιο πάνω και όλο και πιο κάτω. Μπορείτε επίσης να ενεργοποιήσετε το έγχρωμο Doppler ή το Power Doppler και, φυσικά, τα αιμοφόρα αγγεία θα εμφανίζουν παλμική ροή επειδή περιέχουν υγρό, ενώ δεν αναμένετε τέτοια παλμική ροή σε ολόκληρο τον όζο. Αυτός είναι λοιπόν ένας ακόμη τρόπος να διακρίνετε ένα αιμοφόρο αγγείο από έναν όζο.

5:32Το άλλο που θα παρατηρήσετε είναι αυτά τα φαινόμενα στα όρια, που μερικές φορές ονομάζονται τεχνουργήματα διάθλασης, εδώ δίπλα στο αιμοφόρο αγγείο. Έχουμε επίσης ένα μικρό τεχνούργημα σκίασης εδώ. Επομένως, ο θυρεοειδής μου δεν έχει στην πραγματικότητα κάποιο σκιασμένο τμήμα στο εσωτερικό του. Αυτό δεν είναι σχισμή· δεν έχει κοπεί στα δύο. Αυτό που συμβαίνει είναι ότι όλος αυτός ο ιστός της περιτονίας εδώ εμποδίζει ορισμένες από τις ηχητικές δέσμες που έρχονται από αυτή την κατεύθυνση να εισέλθουν σε αυτή την περιοχή. Έτσι, λιγότερες ηχητικές δέσμες από αυτή την περιοχή επιστρέφουν στην κεφαλή και η περιοχή εμφανίζεται πιο σκοτεινή απ’ όσο θα έπρεπε. Πρόκειται λοιπόν για απεικονιστικό τεχνούργημα. Αυτός είναι ομοιόμορφος θυρεοειδικός ιστός. Αυτός είναι φυσιολογικός θυρεοειδικός ιστός.

6:18Τώρα, αν θέλετε, μπορείτε να ενεργοποιήσετε — αυτή τη στιγμή έχω ενεργό μόνο το κανονικό B-mode — μπορείτε δηλαδή να δοκιμάσετε και τη σύνθετη απεικόνιση, αν δεν σας αρέσει αυτή η κοκκώδης όψη. Θα εξομαλύνει την εικόνα, αλλά με κάποια μείωση του ρυθμού καρέ. Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι σύνθετης απεικόνισης· πιστεύω ότι εδώ πρόκειται για σύνθεση συχνοτήτων και όχι για χωρική σύνθεση. Η χωρική σύνθετη απεικόνιση μπορεί μερικές φορές να αποτρέψει την εμφάνιση ορισμένων τεχνουργημάτων σκίασης από την περιτονία. Εδώ λοιπόν η σύνθετη απεικόνιση είναι ενεργή και μπορώ να την απενεργοποιήσω ξανά. Προτιμώ να την έχω απενεργοποιημένη, εκτός αν θέλω να πάρω μια ιδιαίτερα όμορφη εικόνα· αν θέλω μια όμορφη εικόνα, ενεργοποιώ τη σύνθετη απεικόνιση, επειδή μερικές φορές δίνει πιο όμορφες εικόνες.

7:02Ας βρούμε λοιπόν αυτόν τον όζο. Μπορώ να ελέγξω μέχρι την κορυφή και να συνεχίσω προς τα κάτω, και εμφανίζεται λίγο από αυτό το τεχνούργημα. Ω, τι στο καλό είναι αυτό; Εμφανίζεται ένας σκοτεινός κύκλος που έρχεται και χάνεται. Αυτό δεν είναι φυσιολογικό. Ας ολοκληρώσουμε τον έλεγχο — σάρωση μέχρι κάτω, μέχρι κάτω, μέχρι κάτω. Και δεν υπάρχει κάτι άλλο παράξενο, μόνο αυτός ο μικροσκοπικός όζος.

7:35Ωραία, ας πάμε σε αυτόν τον όζο. Μερικές φορές είναι δύσκολο να πετύχετε την τέλεια εικόνα, αλλά θυμηθείτε ότι μπορείτε να καταγράφετε κλιπ cine με αυτό το λογισμικό. Μπορώ απλώς να σύρω αριστερά και δεξιά και να περάσω από τα επιμέρους καρέ, ώστε να βρω το καλύτερο για τις μετρήσεις. Θέλουμε τις μεγαλύτερες διαστάσεις, οπότε ίσως αυτό το καρέ να μας δώσει τις καλύτερες μετρήσεις. Μπορώ τουλάχιστον να πάρω δύο μετρήσεις εδώ — κάποια μήκη — και πολλές κατευθυντήριες οδηγίες ζητούν τις μεγαλύτερες διαστάσεις. Εδώ λοιπόν 4 χιλιοστά. Μπορώ να μετρήσω άλλο ένα μήκος εδώ, επίσης 4 χιλιοστά. Μέχρι στιγμής λοιπόν είναι 4 χιλιοστά επί 4 χιλιοστά.

8:33Και φυσικά πρέπει να περάσουμε στον άλλο άξονα και να δούμε τη διάστασή του σε εκείνον τον άξονα. Μπορώ λοιπόν να αποθηκεύσω αυτή την εικόνα και μετά θα περάσω στον άλλο άξονα. Ορίστε. Μπορείτε να σαρώσετε συστηματικά σε αυτόν τον άξονα για να δείτε αν υπάρχει κάτι ασυνήθιστο. Και αμέσως βλέπετε πού βρίσκεται ο όζος. Ίσως αυτή εδώ να είναι η καλύτερη εικόνα του. Ας τον μετρήσουμε. Είναι περίπου πέντε. Άρα είναι τέσσερα επί τέσσερα επί πέντε. Επομένως δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλος.

9:13Έχω λοιπόν καρκίνο; Είναι πρόβλημα ο όζος του θυρεοειδούς μου; Αν θυμάστε, οι διαστάσεις ήταν 4 επί 4 επί 5 χιλιοστά, άρα το μέγεθος είναι μικρότερο από 1 εκατοστό. Θα μάθετε ότι αν το μέγεθός του είναι μικρότερο από 1 εκατοστό, πιθανότατα δεν είναι κακοήθης.

9:33Υπάρχουν όμως κατευθυντήριες οδηγίες, για παράδειγμα από το American College of Radiology. Υπάρχει ο πίνακας TI-RADS και ουσιαστικά αποδίδετε βαθμούς για τη σύσταση, την ηχογένεια, το σχήμα, τα όρια και την παρουσία ηχογενών εστιών. Αποδίδετε βαθμούς και, ανάλογα με το σύνολό τους, καθορίζεται αν χρειάζεται επανέλεγχος και παρακολούθηση — επειδή ο όζος είναι ελαφρώς ύποπτος, μέτρια ύποπτος ή πολύ ύποπτος — και αν χρειάζεται παρακέντηση με αναρρόφηση. Και πάλι, το αν χρειάζεται παρακέντηση με αναρρόφηση εξαρτάται από το πόσο ύποπτος είναι και πόσο μεγάλος είναι.

10:09Ας χρησιμοποιήσουμε λοιπόν γρήγορα τον δικό μου όζο ως παράδειγμα. Σύσταση: κυστικός ή σχεδόν πλήρως κυστικός, ή σπογγώδης — δηλαδή μοιάζει με σφουγγάρι — και οι δύο αυτές περιπτώσεις δίνουν μηδέν βαθμούς. Επομένως, ακόμη κι αν έχετε έναν όζο και είναι σπογγώδης, αυτό μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογικό, πιθανότατα καλοήθες. Μάλιστα, εδώ υπάρχει μια ειδική προϋπόθεση: αν είναι σπογγώδης, αν μοιάζει με σφουγγάρι, δεν χρειάζεται καν να υπολογίσετε βαθμούς για τις υπόλοιπες κατηγορίες· είναι καλοήθης. Λοιπόν, μικτός κυστικός και συμπαγής· συμπαγής και σχεδόν πλήρως συμπαγής — ο δικός μου ήταν κυστικός, άρα μηδέν βαθμοί.

10:45Ηχογένεια: ο δικός μου ήταν μαύρος, ήταν ανηχοϊκός — μηδέν βαθμοί. Σχήμα: μεγαλύτερο πλάτος από ύψος ή μεγαλύτερο ύψος από πλάτος. Αυτό που εννοούν με τον όρο ύψος είναι η προσθιοπίσθια διάσταση, και στον δικό μου ήταν 4 χιλιοστά· η μέτρηση των 5 χιλιοστών ήταν η άνω-κάτω διάσταση. Άρα ο δικός μου έχει μεγαλύτερο πλάτος από ύψος, επομένως δεν είναι ψηλός — το ύψος δεν είναι η μεγαλύτερη διάσταση. Άρα μηδέν βαθμοί. Μέχρι στιγμής λοιπόν έχω μηδέν, μηδέν, μηδέν. Όρια: στο ένα επίπεδο φαίνονται ομαλά· στο άλλο παρουσιάζουν μια μικρή ανωμαλία, πολύ μικρή. Ίσως είναι ασαφή — επομένως, στη χειρότερη περίπτωση, θα τα χαρακτήριζα ασαφή. Μηδέν βαθμοί. Μέχρι στιγμής λοιπόν έχω μηδέν, μηδέν, μηδέν, μηδέν. Ηχογενείς εστίες: υπάρχουν μικροαποτιτανώσεις, περιφερικές αποτιτανώσεις, τεχνουργήματα ουράς κομήτη; Δεν είδαμε τίποτα από αυτά, άρα μηδέν βαθμοί. Επομένως: μηδέν βαθμοί. Καλοήθης. Μην ανησυχείτε γι’ αυτόν.

11:45Αν θέλετε αυτόν τον πίνακα ή έναν παρόμοιο, υπάρχουν πολλοί τέτοιοι πίνακες στο διαδίκτυο. Και φυσικά μπορείτε να αναζητήσετε την αρχική δημοσίευση του American College of Radiology. Ή, για παράδειγμα, εδώ υπάρχει ένας υπολογιστής — απλώς εισάγετε τα στοιχεία και σας δίνει το αποτέλεσμα. Επίσης συνοψίζει για εσάς ορισμένες πληροφορίες από την ερευνητική δημοσίευση στην οποία βασίστηκε η ταξινόμηση TI-RADS, όπως τον αριθμό των βαθμών και τον κίνδυνο κακοήθειας.

12:15Τώρα, όσον αφορά τους επανελέγχους: αν η εικόνα επιδεινώνεται — ξέρω ότι αναφέρεται επανέλεγχος στο ένα, στα τρία και στα πέντε χρόνια — και στον επανέλεγχο του ενός έτους η βαθμολογία TI-RADS έχει ανέβει από 3 σε 4, μην περιμένετε δύο χρόνια για τον επόμενο επανέλεγχο. Αν φαίνεται να επιδεινώνεται, κάντε επανέλεγχο τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο. Έχω δει έναν πολύ μεγάλο όζο, σχεδόν 3 εκατοστά νομίζω, και όταν έκανα επανέλεγχο έναν χρόνο αργότερα είχε εξαφανιστεί. Δεν μπορούσα να το πιστέψω. Ούτε εκείνη μπορούσε να το πιστέψει· μου έλεγε: «Κάνετε λάθος». Κι εγώ της έλεγα: «Όχι, δεν υπάρχει, εμπιστεύομαι την κρίση μου». Αυτοί οι όζοι λοιπόν μπορούν να επιδεινωθούν, αλλά μπορούν και να βελτιωθούν.

13:03Είναι τόσο απλό. Ο θυρεοειδής είναι από τις πιο εύκολες δομές στην εξέταση και η εφαρμογή του πίνακα TI-RADS είναι πολύ εύκολη. Και πιστεύω ότι, αν έχετε κάποια υποψία και διαθέτετε υπερηχογράφο, γιατί να μην το ελέγξετε;

[Παραλείφθηκε το τμήμα του χορηγού, 13:20–13:45]