Ecografia dei noduli tiroidei: individuazione, misurazione e classificazione secondo il sistema TI-RADS

0:00Buongiorno. Oggi useremo un ecografo palmare Suresult D3Ultra per esaminare la tiroide alla ricerca di noduli. I noduli sono molto comuni: la maggior parte delle persone ne ha. Di solito sono benigni, ma non sempre. Eseguiremo quindi l'esame su di me. In genere, per questi video uso mia moglie come paziente dimostrativa, ma la sua tiroide è poco interessante: è normale. Io ho un nodulo tiroideo. Quindi non ci limiteremo a eseguire la scansione, individuarlo e misurarlo, ma vedremo anche: devo preoccuparmi e ho bisogno di un agoaspirato oppure no? Illustrerò inoltre i criteri e le linee guida su come procedere quando si cercano noduli, per stabilire se siano necessari controlli successivi e un agoaspirato.

0:48Per quanto riguarda il posizionamento, in genere il paziente è supino su un lettino da visita e l'ecografista o il medico è in piedi o seduto accanto a lui. Questa posizione, però, presenta un piccolo problema. Va bene, perché consente un buon accesso alla tiroide, ma bisogna fare attenzione al braccio. Ho sentito lamentele, soprattutto da parte di pazienti donne, secondo cui l'ecografista o il medico le avrebbe molestate. Può immaginare: se ci si trova qui, dove si appoggia il braccio? Il braccio del medico finirà per appoggiarsi sul seno. Faccia quindi molta attenzione alla Sua posizione. Io preferisco la posizione seduta: faccio sedere il paziente su una sedia e mi metto in piedi dietro di lui. Posso collocare lo schermo davanti a entrambi, così lo guardiamo insieme, ed è una posizione molto comoda per eseguire la scansione. Un'altra posizione che funziona molto bene è con il paziente a faccia in su, quindi ancora supino: è particolarmente adatta a un lettino chiropratico con spazio libero all'estremità della testa. Mi siedo quindi dietro al paziente, in una posizione molto simile a quella con il paziente seduto. Anche in questo caso, da quella posizione non posso sfiorare accidentalmente il seno di una persona.

2:03La tiroide è una struttura relativamente superficiale, quindi useremo il lato lineare del trasduttore. Per esaminarla, è opportuno utilizzare una frequenza relativamente alta, indicativamente tra 10 e 15 megahertz. Se non ha mai valutato la tiroide, tenga presente che molte persone pensano che si trovi più in alto di dove è realmente, perché la cartilagine tiroidea è quassù, mentre la ghiandola tiroidea si trova molto, molto più in basso.

2:35Parliamo un momento di protocolli e documentazione. Come clinico che esegue ecografie point-of-care, spesso ho in mente un quesito clinico e faccio la scansione proprio per rispondere a quel quesito. Questa serie di video segue questo approccio: ho una domanda ed eseguo la scansione quanto basta per rispondere a quella singola domanda clinica. Gli ecografisti, soprattutto i tecnici, possono limitarsi ad acquisire immagini da inviare a un radiologo che poi le valuterà, quindi hanno un elenco di immagini da acquisire. Io invece, soprattutto se il reperto è normale, posso acquisire solo un paio di immagini per documentare che ho eseguito la scansione, senza necessariamente seguire un protocollo. Non ho un numero prestabilito di immagini da acquisire e, in giorni diversi e per persone diverse, acquisisco immagini diverse, perché posso avere quesiti clinici diversi. Il protocollo tipico di un ecografista può prevedere una scansione sagittale, la misurazione delle dimensioni longitudinali e l'acquisizione di un'immagine; poi una scansione sul piano trasversale, di nuovo con misurazione delle dimensioni e acquisizione di un'immagine; quindi un'immagine del polo superiore, una del polo inferiore, una scansione esplorativa e l'esame è concluso. Per noi, però, soprattutto in questo video, le dimensioni della tiroide non sono ciò che mi interessa. Sto cercando noduli. Se ne trovo uno, misurerò quel nodulo. Le dimensioni complessive della tiroide non mi interessano particolarmente, perché non sono il mio quesito clinico di oggi.

3:52Una regola pratica generale è esplorare le strutture su due piani. In sostanza, si può eseguire una scansione in questa direzione e una in quest'altra. Poi, se qualcosa appare anomalo, per esempio se vedo un nodulo, lo esamino su entrambi i piani e ne misuro le dimensioni. Queste misure servono a stabilire se siano necessari controlli successivi e se il nodulo possa essere maligno.

4:20Bene, esaminiamo la mia tiroide. Come ho detto, dovrei avere un nodulo da qualche parte, quindi cerchiamolo e valutiamolo. Mi serve solo un po’ di gel qui sulla sonda. Dovrebbe bastare. Vediamo cosa troviamo. Bene. Ci sono già alcune cose di cui parlare. Che cosa stiamo osservando? Questa è la nostra ghiandola tiroidea, e quella è un’arteria.

4:56Ora, per identificare i vasi: un nodulo compare e scompare mentre lo si esplora con la sonda, perché è piccolo, oppure è rotondo o allungato — ha dimensioni finite. I vasi sanguigni proseguono; si possono seguire verso l’alto, ancora più in alto, e verso il basso, ancora più in basso. Un’altra cosa che può fare è attivare il Color Doppler o il power Doppler e, naturalmente, nei vasi sanguigni si osserva una pulsazione perché contengono fluido, mentre non ci si aspetta un flusso pulsatile attraverso l’intero nodulo. Questo è quindi un altro modo per distinguere un vaso sanguigno da un nodulo.

5:32Un’altra cosa che noterà sono questi effetti di bordo, talvolta chiamati artefatti da rifrazione, qui in corrispondenza del vaso sanguigno. Qui abbiamo anche un piccolo artefatto da ombra acustica. Quindi, in realtà, la mia tiroide non ha una sezione in ombra al suo interno. Questa non è una fessura; la ghiandola non è divisa in due. È successo che tutto questo tessuto fasciale, proprio qui, impedisce a una parte dei fasci ultrasonori provenienti da questa direzione di entrare in questa regione. Di conseguenza, da quest’area tornano al trasduttore meno fasci ultrasonori, e l’area appare più scura di quanto dovrebbe. Si tratta quindi di un artefatto dell’immagine. Questo è tessuto tiroideo ben omogeneo. Questo è tessuto tiroideo normale.

6:18Ora, se vuole, può attivare — al momento ho attivo solo il normale B-Mode — può anche provare il compound imaging se non Le piace questo aspetto granulare. Renderà l’immagine più uniforme, ma a costo di una riduzione della frequenza dei fotogrammi. Esistono diversi tipi di compound imaging; credo che questo sia un compounding in frequenza anziché spaziale. Il compound imaging spaziale può talvolta evitare la comparsa di parte di quell’artefatto da ombra fasciale. Ecco il compound imaging attivo, e posso disattivarlo di nuovo. Preferisco lasciarlo disattivato, a meno che non debba acquisire un’immagine particolarmente bella; se voglio un’immagine bella da vedere, attivo il compound imaging, perché a volte produce immagini dall’aspetto migliore.

7:02Cerchiamo quindi quel nodulo. Posso esplorare fino all’estremità superiore e poi seguire la ghiandola verso il basso, e compare un po’ di quell’artefatto. Oh, che diavolo è quello? Compare un cerchio scuro che appare e scompare. Non è normale. Finiamo l’esplorazione — scendiamo fino in fondo, sempre più in basso, fino in fondo. E non c’è nient’altro di strano, solo quel minuscolo nodulo.

7:35Bene, torniamo a quel nodulo. A volte è difficile ottenere l’immagine perfetta, ma ricordi che con questo software può registrare cine clip. Posso semplicemente scorrere verso sinistra e verso destra e passare tra i singoli fotogrammi, così da cercare quello migliore per effettuare le misurazioni. Vogliamo misurare le dimensioni massime, quindi forse questo fotogramma ci darebbe le misurazioni migliori. Qui posso ottenere almeno due misure — due lunghezze — e molte linee guida richiedono le dimensioni massime. Qui sono 4 millimetri. Posso misurare un’altra lunghezza qui, anch’essa di 4 millimetri. Quindi, per ora, misura 4 millimetri per 4 millimetri.

8:33Naturalmente dobbiamo esaminarlo anche sull’altro asse e vedere quanto misura lungo quell’asse. Posso salvare questa immagine, poi passerò all’altro asse. Eccoci. Si può esplorare lungo questo asse per vedere se c’è qualcosa di strano. E si vede subito dove si trova il nodulo. Forse questa è la sua immagine migliore. Misuriamolo. È circa cinque. Quindi misura quattro per quattro per cinque. Non è quindi molto grande.

9:13Quindi, ho un tumore maligno? Il mio nodulo tiroideo è un problema? Se ricorda, le dimensioni erano 4 per 4 per 5 millimetri, quindi inferiori a 1 centimetro. Imparerà che, se misura meno di 1 centimetro, probabilmente non è maligno.

9:33Esistono però linee guida, per esempio quelle dell’American College of Radiology. Propongono la tabella TI-RADS, e in sostanza si assegnano punti alla composizione, all’ecogenicità, alla forma, ai margini e alla presenza di foci ecogeni. Si assegnano i punti e, in base al totale — cioè al fatto che sia lievemente sospetto, moderatamente sospetto o altamente sospetto — si determina se occorre seguirlo e monitorarlo e se serve un agoaspirato. Ancora una volta, la necessità di un agoaspirato dipende da quanto è sospetto e da quanto è grande.

10:09Usiamo rapidamente il mio nodulo come esempio. Composizione: cistico, o quasi completamente cistico, oppure spongiforme — cioè con un aspetto simile a una spugna — entrambe queste categorie valgono zero punti. Quindi, anche se ha un nodulo spongiforme, può essere del tutto normale, probabilmente benigno. In effetti, qui c’è una disposizione specifica: se è spongiforme, se assomiglia a una spugna, non occorre nemmeno calcolare i punti delle altre categorie: è benigno. Poi ci sono misto cistico e solido; solido e quasi completamente solido — il mio era cistico, quindi zero punti.

10:45Ecogenicità: il mio era nero, era anecogeno — zero punti. Forma: più largo che alto, oppure più alto che largo. Per altezza si intende la distanza anteroposteriore, che nel mio caso era di 4 millimetri; la misura di 5 millimetri era quella craniocaudale. Quindi il mio è più largo che alto, non è alto — l’altezza non è la dimensione maggiore. Quindi zero punti. Finora ho zero, zero, zero. Margini: in un piano appaiono regolari; nell’altro presentano una piccola irregolarità, proprio minima. Forse sono mal definiti — quindi, al massimo, li definirei mal definiti. Zero punti. Finora ho quindi zero, zero, zero, zero. Foci ecogeni: ci sono microcalcificazioni, calcificazioni periferiche, artefatti a coda di cometa? Non abbiamo visto nulla di tutto questo, quindi zero punti. Dunque: zero punti. Benigno. Non se ne preoccupi.

11:45Se desidera questa tabella, o una tabella simile, online ne trova molte. Naturalmente può anche cercare l’articolo originale dell’American College of Radiology. Oppure, per esempio, ecco un calcolatore — basta inserire i dati e Le fornisce il risultato. Riassume anche alcune informazioni dell’articolo scientifico che ha introdotto la classificazione TI-RADS, come il numero di punti e il rischio di malignità.

12:15Ora, per quanto riguarda i controlli: se sta peggiorando — so che sono indicati controlli a uno, tre e cinque anni — se al controllo dopo un anno il punteggio TI-RADS è passato da 3 a 4, non aspetti due anni per il controllo successivo. Se sta peggiorando, effettui un controllo almeno una volta all’anno, se sembra che stia peggiorando. Ho visto un nodulo molto grande, credo di quasi 3 centimetri, e al controllo un anno dopo era scomparso. Non riuscivo a crederci. Nemmeno lei riusciva a crederci; mi diceva: sta sbagliando. E io: no, non c’è, mi fido della mia valutazione. Quindi queste formazioni possono peggiorare, ma possono anche migliorare.

13:03È davvero così semplice. La tiroide è una delle strutture più facili da esaminare, e seguire la tabella TI-RADS è semplicissimo. E penso che, se ha qualche sospetto e dispone di un ecografo, perché non controllare?

[Segmento dello sponsor omesso, 13:20–13:45]