甲状腺結節の超音波検査：発見、測定、TI-RADSによる評価

0:00こんにちは。今日はSuresult D3Ultraハンドヘルド超音波診断装置を使って甲状腺を調べ、結節を探します。結節は非常によく見られ、ほとんどの人にあります。通常は良性ですが、そうとは限りません。今回は私自身を検査します。こうした動画では普段、妻に患者役をお願いしていますが、妻の甲状腺は正常なので、題材としては面白みがありません。私には甲状腺結節があります。そこで、走査して結節を見つけ、計測するだけでなく、これを心配する必要があるのか、穿刺吸引が必要なのかも確認します。結節を探す際に何をすべきか、経過観察や穿刺吸引が必要かどうかについて、判断の条件とガイドラインも説明します。

0:48患者さんの体位については、通常、診察用のベッドや台に仰臥位になってもらい、超音波検査士や医師が横に立つか、座って検査します。ただ、この位置には少し問題があります。甲状腺には十分アクセスできるので、その点ではよいのですが、腕の位置に注意が必要です。特に女性患者から、超音波検査士や医師に性的な接触をされたという訴えを聞いたことがあります。想像してみてください。この位置にいると、腕はどこに置かれるでしょうか。医師の腕が乳房の上に乗ることになります。ですから、位置取りには十分注意してください。私は座位が好きなので、患者さんに椅子に座ってもらい、その後ろに立ちます。画面を患者さんと私の両方の前に置けば、一緒に画面を見ることができ、非常に楽な姿勢で走査できます。もう1つ、とてもよい方法は、患者さんに上を向いて、つまり仰臥位になってもらうことです。頭側にスペースのあるカイロプラクティック用の施術台なら、この方法がうまく使えます。私は患者さんの頭側に座るので、座位での検査とよく似た位置関係になります。この位置なら、うっかり乳房に触れてしまうこともありません。

2:03甲状腺は比較的浅い位置にある構造なので、プローブのリニア側を使います。甲状腺の検査には、10から15 MHz程度の比較的高い周波数を使うとよいでしょう。甲状腺を評価したことがない方は、実際より高い位置にあると思いがちです。甲状軟骨はこの上のほうにありますが、甲状腺そのものはずっと下にあります。その点を覚えておいてください。

2:35ここで、検査手順と記録について少しお話しします。POCUSを行う臨床医として、私は臨床上の疑問を持ち、その疑問に答えるために走査することがよくあります。この動画シリーズも、1つの疑問を設定し、それに答えられるだけの走査を行うというものです。超音波検査士、特に技師の場合は、画像を撮影して放射線科医に送り、その画像を評価してもらうことがあります。そのため、撮影すべき画像の一覧があります。一方、私の場合、特に正常であれば、走査したことを示すために画像を数枚保存するだけのこともあり、必ずしも決まった検査手順に従っているわけではありません。撮影する画像の枚数も決まっていませんし、日や患者さんによって臨床上の疑問が異なるため、撮る画像も変わります。超音波検査士の典型的な手順では、矢状断で長軸方向の寸法を測って画像を保存し、横断面でも寸法を測って画像を保存します。さらに上極と下極の画像を撮り、全体を走査して終了します。ただ、私たちにとって、特にこの動画では、甲状腺自体の寸法は関心の対象ではありません。探しているのは結節です。結節が見つかれば、その結節を計測します。甲状腺全体の大きさは、今日の臨床上の疑問ではないので、重視していません。

3:52基本的な目安として、構造物は2つの断面で走査します。つまり、こちらの方向に走査し、次にこちらの方向に走査するわけです。そして何か異常に見えるもの、つまり結節が見つかったら、その部位を両方の断面で描出して結節を計測します。経過観察が必要か、悪性の可能性があるかを判断するには、その結節の計測値が必要です。

4:20では、自分の甲状腺をスキャンしてみましょう。先ほどお話ししたように、どこかに結節があるはずなので、見つけて評価します。まず、このプローブにジェルを少し塗ります。これで十分でしょう。何が見えるか確認してみます。はい。すでに説明したいことがいくつかあります。何を見ているのでしょうか。ここが甲状腺で、こちらが動脈です。

4:56では、血管を見分けましょう。結節は小さく、円形または長円形で、大きさに限りがあるため、走査すると現れたり消えたりします。血管は連続しています。上へ、上へ、上へと追えますし、下へ、下へ、下へと追うこともできます。もう1つの方法は、カラードプラまたはパワードプラをオンにすることです。もちろん、血管には液体が流れているので拍動が見られますが、結節全体を通る拍動性血流は通常想定しません。これも、血管と結節を見分ける方法です。

5:32もう一つ気づくのが、この血管のところに見られる辺縁効果で、屈折アーチファクトとも呼ばれます。ここには音響陰影のアーチファクトも少しあります。実際に甲状腺の内部に、このような暗い部分があるわけではありません。裂け目でも、二つに分かれているわけでもありません。ここにある筋膜組織によって、こちらから進む超音波ビームの一部が、この領域に入るのを妨げられています。そのため、この領域から探触子に戻る超音波ビームが少なくなり、本来よりも暗く見えるのです。これは画像上のアーチファクトです。甲状腺組織はきれいに均一です。正常な甲状腺組織です。

6:18必要であれば、設定をオンにできます。今は通常のB-Modeだけを使っていますが、この斑点状の見え方が気になるなら、コンパウンドイメージングも試せます。画像が滑らかになる一方で、フレームレートが少し下がります。コンパウンドイメージングにはいくつか種類があり、これは空間コンパウンドではなく、周波数コンパウンドだと思います。空間コンパウンドイメージングでは、筋膜による音響陰影のアーチファクトを抑えられることがあります。これがコンパウンドイメージングをオンにした状態で、再びオフにすることもできます。見栄えのよい画像を撮るとき以外は、オフのほうが好みです。きれいな画像が欲しいときは、画像の見栄えがよくなることがあるので、コンパウンドイメージングをオンにします。

7:02では、その結節を探しましょう。一番上まで走査してから下へ追っていくと、あのアーチファクトが少し出ます。おや、これはいったい何でしょうか。暗い円形像が現れ、見えたり見えなくなったりします。これは正常ではありません。最後まで走査しましょう。一番下まで、下まで、下まで走査します。ほかにおかしな所見はなく、この小さな結節が1つあるだけです。

7:35では、その結節に戻りましょう。理想的な画像を得るのが難しいこともありますが、このソフトウェアではシネクリップを記録できることを覚えておいてください。左右にスワイプするだけで各フレームを確認できるので、計測に最適なフレームを探せます。最大径を測りたいので、この画像が最適かもしれません。ここでは少なくとも二方向の長さを測れます。多くのガイドラインでは最大径を使います。こちらは4ミリメートルです。ここでもう一方向の長さを測ると、こちらも4ミリメートルです。ここまでで4ミリメートル×4ミリメートルです。

8:33もちろん、もう一つの軸でも確認して、その方向の大きさを測る必要があります。この画像を保存してから、もう一つの軸に切り替えます。はい。この軸でも走査して、異常なところがないか確認できます。すぐに結節の位置がわかります。この画像が一番よさそうです。計測してみましょう。およそ五です。つまり、四×四×五です。それほど大きくありません。

9:13では、私はがんなのでしょうか。この甲状腺結節は問題なのでしょうか。先ほどの大きさは、ミリメートルで4×4×5でしたので、1センチメートル未満です。1センチメートル未満なら、おそらく悪性ではないと学ぶことになります。

9:33ただし、米国放射線学会などが示しているガイドラインがあります。TI-RADSの表では、基本的に組成、エコー輝度、形状、辺縁、高エコー点の有無に点数をつけます。合計点によって、軽度疑わしい、中等度疑わしい、高度に疑わしいといった程度を判断し、経過観察や定期的な評価が必要か、穿刺吸引が必要かを決めます。繰り返しますが、穿刺吸引が必要かどうかは、どれほど疑わしいか、そしてどれほど大きいかで決まります。

10:09では、私の結節を例に、簡単に見てみましょう。組成は、嚢胞性またはほぼ完全に嚢胞性、あるいはスポンジのように見える海綿状であれば、いずれも零点です。結節があっても海綿状なら、まったく正常な所見であり、おそらく良性です。実際、ここには特別な条件があり、海綿状、つまりスポンジのように見える場合は、ほかの項目の点数を計算する必要もありません。良性です。ほかに嚢胞性と充実性の混在、充実性またはほぼ完全に充実性という分類がありますが、私の結節は嚢胞性なので零点です。

10:45エコー輝度です。私の結節は黒く、無エコーだったので零点です。形状は、横径が縦径より大きいか、縦径が横径より大きいかです。ここでいう縦径は前後径で、私の場合は4ミリメートルでした。5ミリメートルという計測値は頭尾方向の長さです。つまり、私の結節は横径が縦径より大きく、縦長ではありません。ここでいう縦径は、最大径のことではありません。したがって零点です。ここまで零、零、零です。辺縁は、一方の断面では平滑ですが、もう一方の断面では少しだけ不整があります。ごくわずかです。境界不明瞭かもしれないので、厳しく評価しても境界不明瞭とするでしょう。零点です。ここまで零、零、零、零です。高エコー点については、微細石灰化、辺縁石灰化、コメットテールアーチファクトがあるかを確認します。いずれも見られなかったので零点です。合計は零点です。良性です。心配する必要はありません。

11:45この表や同様の表が必要なら、オンラインにたくさんあります。もちろん、米国放射線学会の原著論文を調べることもできます。例えば、こちらには計算ツールがあり、入力するだけで結果がわかります。TI-RADS分類を作成した研究論文の情報も一部まとめられていて、点数や悪性のリスクなどを確認できます。

12:15経過観察についてです。悪化している場合、表には一年、三年、五年後に経過観察と書かれていますが、一年後に確認してTI-RADSスコアが3から4に上がっていたなら、次の確認まで二年待たないでください。悪化しているようなら、少なくとも年に一回は経過を確認してください。実際、私が診たかなり大きな結節は、確かほぼ3センチメートルありましたが、一年後に確認すると消えていました。信じられませんでした。患者さんも信じられず、間違えているのではないかと言っていました。しかし、結節はありませんでしたし、自分の判断を信頼しています。このように、結節は悪化することもあれば、改善することもあります。

13:03やり方はこれだけで、とても簡単です。甲状腺は確認しやすい部位の一つで、TI-RADSの表に沿って評価するのも非常に簡単です。何か気になることがあり、超音波装置があるなら、確認してみてはいかがでしょうか。

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