УЗИ узлов щитовидной железы: найти, измерить и оценить по TI-RADS

0:00Здравствуйте. Сегодня с помощью ручного УЗИ-сканера Suresult D3Ultra мы исследуем щитовидную железу и поищем узлы. Узлы встречаются очень часто — они есть у большинства людей. Обычно они доброкачественные, но не всегда. Исследовать я буду самого себя. Обычно в этих видео в роли пациента выступает моя жена, но её щитовидная железа скучная — совершенно нормальная. А у меня есть узел щитовидной железы. Поэтому мы не только найдём его при сканировании и измерим, но и разберёмся: стоит ли мне беспокоиться и нужна ли мне аспирационная пункция? Я также расскажу о требованиях и рекомендациях: на что обращать внимание при поиске узлов, когда нужны контрольные исследования и когда необходима аспирационная пункция.

0:48Что касается положения пациента: обычно он лежит на спине на кушетке или смотровом столе, а специалист по УЗИ или врач стоит либо сидит рядом. Но у такого положения есть небольшая проблема. Доступ к щитовидной железе хороший, однако нужно следить за положением своей руки. Я слышал жалобы пациентов, особенно женщин, на домогательства со стороны специалиста по УЗИ или врача. Представьте: если вы находитесь здесь, на что опирается ваша рука? Рука врача оказывается на груди пациентки. Поэтому очень внимательно выбирайте положение. Мне нравится обследовать пациента сидя: я усаживаю его на стул и встаю позади. Экран можно расположить перед нами обоими, чтобы мы вместе смотрели на него, и в таком положении очень удобно сканировать. Ещё один удобный вариант — пациент снова лежит лицом вверх, на спине. Для этого хорошо подходит стол для хиропрактики со свободным пространством у головного конца. Я сажусь за головой пациента, и положение получается очень похожим на обследование сидя. И в таком положении я не могу случайно задеть грудь пациента.

2:03Щитовидная железа расположена довольно поверхностно, поэтому мы будем использовать линейную сторону датчика. Для исследования щитовидной железы нужна достаточно высокая частота, примерно 10–15 МГц. Если вы раньше не исследовали щитовидную железу, учтите: многие представляют её выше, чем она находится на самом деле. Щитовидный хрящ расположен вот здесь, высоко, а сама щитовидная железа — гораздо ниже. Помните об этом.

2:35Давайте ненадолго остановимся на протоколах исследования и документировании. Как специалист, выполняющий прикроватное УЗИ, я часто держу в уме конкретный клинический вопрос и сканирую именно для того, чтобы на него ответить. В этой серии видео подход такой: у меня есть один вопрос, и я провожу исследование в объёме, достаточном для ответа на него. Специалисты по УЗИ, особенно технические специалисты, могут получать изображения для передачи рентгенологу, который затем их оценит, поэтому у них есть перечень необходимых снимков. Я же, особенно при нормальной картине, могу сохранить всего пару изображений, чтобы зафиксировать сам факт исследования, и при этом не обязательно следую протоколу. У меня нет установленного количества снимков, которые нужно получить, и в разные дни у разных людей я сохраняю разные изображения, потому что клинические вопросы могут различаться. Типичный протокол специалиста по УЗИ выглядит так: получить сагиттальное сечение, измерить размеры в продольном направлении и сохранить изображение; перейти в поперечную плоскость, снова измерить размеры и сохранить изображение; получить снимки верхнего и нижнего отделов, последовательно просмотреть ткань — готово. Но для нас, особенно в этом видео, размеры щитовидной железы не важны. Я ищу узлы. Если найду узел, измерю именно его. Общий размер щитовидной железы меня сейчас не интересует, потому что сегодня мой клинический вопрос другой.

3:52Общее практическое правило — последовательно просматривать структуры в двух плоскостях. То есть можно просмотреть их в этом направлении и в этом. Если что-то выглядит необычно — если я вижу узел, — я исследую этот участок в обеих плоскостях и измеряю узел. Эти измерения нужны, чтобы определить, требуется ли последующее наблюдение и может ли узел быть злокачественным.

4:20Хорошо, исследуем мою щитовидную железу. Как я уже говорил, где-то у меня должен быть узел, поэтому давайте найдём его и оценим. Нужно только нанести немного геля на датчик. Этого должно хватить. Посмотрим, что получится увидеть. Хорошо. Уже есть несколько моментов для обсуждения. На что мы смотрим? Вот это щитовидная железа, а это артерия.

4:56Теперь о том, как распознать сосуды. Узел появляется и исчезает по мере перемещения датчика, потому что он небольшой, круглый или продолговатый — у него ограниченные размеры. А кровеносный сосуд продолжается: его можно проследить всё выше и выше, а затем всё ниже и ниже. Ещё можно включить цветовой или энергетический допплер. Кровеносные сосуды, конечно, будут пульсировать, поскольку в них есть жидкость, тогда как пульсирующего кровотока через весь узел мы не ожидаем. Это ещё один способ отличить кровеносный сосуд от узла.

5:32Ещё вы заметите здесь краевые эффекты, иногда их называют артефактами рефракции, — вот здесь, у кровеносного сосуда. Здесь также есть небольшой артефакт акустической тени. То есть в моей щитовидной железе на самом деле нет затенённого участка. Это не расщелина, железа не разделена надвое. Дело в том, что вся эта фасциальная ткань здесь мешает части ультразвуковых лучей, идущих в этом направлении, проникнуть в эту область. Поэтому из этой области к датчику возвращается меньше ультразвуковых сигналов, и она выглядит темнее, чем должна. Это артефакт изображения. Здесь хорошая однородная ткань щитовидной железы. Это нормальная ткань щитовидной железы.

6:18Сейчас у меня включён обычный B-режим. При желании можно попробовать компаундную визуализацию, если вам не нравится эта зернистость. Она сгладит изображение, но немного снизит частоту кадров. Есть разные виды компаундной визуализации; думаю, здесь используется частотное, а не пространственное компаундирование. Пространственное компаундирование иногда помогает устранить часть артефактов фасциальной акустической тени. Сейчас компаундная визуализация включена, и я могу снова её выключить. Я предпочитаю держать её выключенной, кроме случаев, когда хочу получить особенно красивый снимок. Для красивого снимка я её включаю, потому что иногда изображение с ней выглядит лучше.

7:02Итак, найдём этот узел. Я могу просмотреть всё до самого верха, а затем пройти вниз и увидеть небольшой участок этого артефакта. Ого, а это ещё что? Появляется тёмный круг, который то виден, то исчезает. Это не норма. Завершим обзор — сканируем вниз, до самого низа, до самого низа. Больше ничего необычного, только этот крошечный узел.

7:35Хорошо, вернёмся к узлу. Иногда получить идеальное изображение сложно, но помните, что в этой программе можно записывать кинопетли. Я могу просто проводить пальцем влево и вправо, просматривая отдельные кадры, и выбрать лучший для измерений. Нам нужны максимальные размеры, так что, возможно, этот кадр подойдёт лучше всего. Здесь я могу получить как минимум два линейных размера, а во многих рекомендациях требуются именно максимальные размеры. Здесь 4 миллиметра. Измерю ещё один размер — тоже 4 миллиметра. Итак, пока получается 4 на 4 миллиметра.

8:33Конечно, нужно перейти и к другой оси и посмотреть, какой размер будет по ней. Я могу сохранить это изображение, а затем перейти к другой оси. Вот так. Можно последовательно просмотреть ткань в этой плоскости и проверить, нет ли чего-нибудь необычного. Сразу видно, где находится этот узел. Пожалуй, здесь он виден лучше всего. Давайте его измерим. Получается около пяти. Итак, четыре на четыре на пять. То есть совсем небольшой.

9:13Итак, у меня рак? Представляет ли мой узел щитовидной железы проблему? Если помните, размеры составляли 4 на 4 на 5 миллиметров, то есть меньше 1 сантиметра. Вы узнаете, что при размере меньше 1 сантиметра узел, скорее всего, не злокачественный.

9:33Есть рекомендации, например Американского колледжа радиологии. У них есть таблица TI-RADS, по которой вы начисляете баллы за состав, эхогенность, форму, контуры и наличие эхогенных включений. Вы начисляете баллы, а затем в зависимости от их суммы определяете, нужно ли наблюдение и контроль, поскольку подозрение на злокачественность бывает слабым, умеренным или высоким, и нужна ли пункция. Ещё раз: необходимость пункции зависит от степени подозрения и размера узла.

10:09Давайте быстро разберём мой узел как пример. Состав: кистозный или почти полностью кистозный либо губчатый — то есть похожий на губку. Оба варианта дают ноль баллов. Поэтому даже если у вас есть узел и он губчатый, это может быть совершенно нормальным, вероятно доброкачественным образованием. Более того, здесь есть особое правило: если узел губчатый, похож на губку, баллы по остальным категориям можно даже не подсчитывать — он доброкачественный. Далее: смешанный кистозно-солидный; солидный или почти полностью солидный. Мой был кистозным, поэтому ноль баллов.

10:45Эхогенность: мой узел был чёрным, анэхогенным — ноль баллов. Форма: ширина больше высоты или высота больше ширины. Под высотой здесь понимают переднезадний размер, и у меня он составлял 4 миллиметра; размер 5 миллиметров был в направлении сверху вниз. Значит, у моего узла ширина больше высоты, он не «высокий»: высота — это не самый большой размер. Поэтому ноль баллов. Пока получается ноль, ноль, ноль. Контуры: в одной плоскости они выглядят ровными; в другой есть небольшая неровность, совсем небольшая. Возможно, они нечёткие — в худшем случае я бы назвал их нечёткими. Ноль баллов. Пока получается ноль, ноль, ноль, ноль. Эхогенные включения: есть ли микрокальцинаты, периферические кальцинаты, артефакты «хвост кометы»? Ничего такого мы не видели, поэтому ноль баллов. Итого: ноль баллов. Доброкачественный узел. Можно не беспокоиться.

11:45Если вам нужна эта или похожая таблица, в интернете их много. Конечно, можно найти и исходную статью Американского колледжа радиологии. Или, например, вот калькулятор: вы просто вводите данные и получаете результат. Он также кратко излагает часть информации из научной статьи, на основе которой создана классификация TI-RADS, например количество баллов и риск злокачественности.

12:15Теперь о контрольных исследованиях. Если картина ухудшается — я знаю, что здесь указаны обследования через один, три и пять лет, — и через год оценка по TI-RADS выросла с 3 до 4, не ждите ещё два года до следующего контроля. Если отмечается ухудшение, проводите контроль как минимум раз в год. Однажды я наблюдал очень крупный узел, кажется, почти 3 сантиметра, а через год на контрольном исследовании он исчез. Я не мог в это поверить. Пациентка тоже не верила и говорила: «Вы ошибаетесь». А я отвечал: «Нет, его здесь нет, я уверен в своём исследовании». Так что эти изменения могут как прогрессировать, так и регрессировать.

13:03Вот так всё просто. Щитовидная железа — одна из самых простых для исследования структур, и пользоваться таблицей TI-RADS очень легко. Думаю, если у вас есть подозрения и под рукой есть УЗИ-аппарат, почему бы не проверить?

[Спонсорский сегмент пропущен, 13:20–13:45]