Wprowadzenie
To kontynuacja naszej serii MSK dla początkujących, która zaczyna się od omówienia patologii łokcia i ścięgna Achillesa.
W tej części zajmiemy się kilkoma strukturami trudniejszymi w ocenie. Wystarczy zbadać je w zakresie potrzebnym do odpowiedzi na pytanie kliniczne. Do oceny stanu chrząstki/choroby zwyrodnieniowej stawu lub rozpoznania rozległego pęknięcia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego wystarczy opanowanie badania wybranych struktur kolana lub barku. Po opanowaniu tych badań i zdobyciu pewnego doświadczenia można zacząć poznawać kolejne struktury i patologie.
Badania POCUS układu mięśniowo-szkieletowego dla początkujących (część 2)
Opisy tych badań obejmują patologie, których należy szukać, oraz struktury do opcjonalnej oceny. W tym artykule oceniamy 2 stosunkowo złożone struktury i krótko przyglądamy się rozcięgnu podeszwowemu.
W przypadku złożonych struktur upraszczamy badanie, formułując proste pytania.
W przypadku barku sprawdzamy, czy występuje duże lub całkowite pęknięcie stożka rotatorów wymagające skierowania na konsultację chirurgiczną. Można też uwidocznić płyn w kaletce, który można odessać, znacznie zmniejszając ból pacjenta i poprawiając zakres ruchu (ROM).
Kolano badamy pod kątem wysięku w stawie i choroby zwyrodnieniowej. Ocena dużych zbiorników płynu, stanu chrząstki i obecności osteofitów jest zasadniczo lepszym rozwiązaniem niż rutynowe kierowanie na RTG w diagnostyce choroby zwyrodnieniowej stawu.
W przypadku rozcięgna podeszwowego można posłużyć się prostą wartością progową grubości, aby rozpoznać patologię w jej najczęstszej lokalizacji, tuż przy guzku przyśrodkowym kości piętowej. Jeśli rozcięgno podeszwowe jest pogrubiałe i/lub nieprawidłowo hipoechogeniczne, występuje zapalenie rozcięgna podeszwowego.
Należy pamiętać, że zawsze można korzystać z podzielonego ekranu do porównywania obu stron, a wraz z rozwojem umiejętności i zdobywaniem doświadczenia rozszerzać badanie o kolejne struktury i odpowiadać na więcej pytań klinicznych.
W poniższych przykładowych badaniach ponownie używam Suresult D3Ultra który w pełni wystarcza do uzyskania odpowiedzi na nasze najważniejsze pytania kliniczne, a kosztuje zaledwie ułamek ceny aparatu typu laptop lub aparatu na wózku. Ustawić punkty ogniskowania blisko badanego obszaru. Zwiększyć wzmocnienie, aby rozjaśnić obraz. Wyłączyć obrazowanie złożone, aby zwiększyć liczbę klatek na sekundę, lub włączyć je, aby poprawić wygląd obrazu. Podobnie wyższa częstotliwość zapewnia wyższą rozdzielczość, natomiast niższa zwiększa penetrację, co jest szczególnie ważne w przypadku rozcięgna podeszwowego. Eksperymentować z ustawieniami i ćwiczyć, ćwiczyć, ćwiczyć.
1. Przednia okolica barku (tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, zespół ciasnoty podbarkowej itp.)
Przekroje
Ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia w przekroju poprzecznym, następnie podłużnym (w przekroju podłużnym pamiętać o przechylaniu głowicy wzdłuż jej osi długiej, aby włókna były prostopadłe do wiązki ultradźwięków).
- Hipoechogeniczność wskazuje na tendinopatię.
- Płyn w pochewce ścięgna najprawdopodobniej wskazuje na pęknięcie stożka rotatorów o średniej lub dużej wielkości.
- (Opcjonalnie) wykonać rotację ramienia pacjenta, aby ocenić mięsień podłopatkowy w przekroju podłużnym i sprawdzić, czy występuje zwichnięcie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia.
W zmodyfikowanej pozycji Crassa (ramię pacjenta w wyproście) przeskanować mięsień nadgrzebieniowy w przekroju podłużnym; w przypadku jakiejkolwiek nieprawidłowości powtórzyć badanie w przekroju poprzecznym.
- Hipoechogeniczność wskazuje na tendinozę lub pęknięcie.
- Przerwanie ciągłości włókien wskazuje na pęknięcie.
- Objaw interfejsu chrząstki wskazuje na pęknięcie.
- Utrata prawidłowego wypukłego kształtu wskazuje na rozległe rozerwanie.
- Kaletka znajduje się nad ścięgnem; należy odróżnić ją od ścięgna. Pogrubienie kaletki może towarzyszyć zespołowi ciasnoty podbarkowej.
Poprosić pacjenta o odwiedzenie ramienia i obserwować obraz w płaszczyźnie czołowej.
- Obserwować, czy krawędź górnej powierzchni uderza o wyrostek barkowy, co wskazuje na zespół ciasnoty podbarkowej.
- Sprawdzić, czy w kaletce gromadzi się płyn. Przy dużej ilości płynu wykonać aspirację.
2. Kolano (choroba zwyrodnieniowa stawu, pęknięcie łąkotki, tendinopatia itp.)
Przekroje
Ścięgno mięśnia czworogłowego uda w osi długiej
- Płyn w zachyłku nadrzepkowym wskazuje na wysięk.
- Nieprawidłowości w obrębie ścięgna wskazują na tendinopatię. W przypadku tkliwości dokładnie przeskanować ścięgno, ponieważ jest ono dość szerokie.
Więzadło rzepki w osi długiej (opcjonalnie, jeśli jest tkliwe lub pacjent zgłasza ból w pobliżu jego przebiegu).
- Nieprawidłowości wskazują na tendinopatię.
Przy zgiętym kolanie ocenić chrząstkę w osi krótkiej/płaszczyźnie poprzecznej (opcjonalnie także w osi długiej/płaszczyźnie strzałkowej).
- Ocenić stan chrząstki, aby określić stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych.
- Zużyty kłykieć przyśrodkowy przy nieobciążanym kłykciu bocznym może wskazywać na zaburzenie równowagi między mięśniem obszernym bocznym a mięśniem obszernym przyśrodkowym.
Przyśrodkowa strona kolana w osi długiej (płaszczyzna czołowa).
- Osteofity, ekstruzja łąkotki i zwężenie szpary stawowej to oznaki zmian zwyrodnieniowych.
- Szczelina w łąkotce wskazuje na jej pęknięcie. Ekstruzja łąkotki również sugeruje pęknięcie (prawdopodobnie o charakterze zwyrodnieniowym). USG nie pozwala wiarygodnie wykluczyć pęknięć łąkotki – uwidocznione pęknięcie można rozpoznać, a w pozostałych przypadkach należy oprzeć się na testach ortopedycznych i/lub skierować pacjenta na rezonans magnetyczny.
- (opcjonalnie) w przypadku tkliwości zbadać MCL pod kątem pęknięcia.
- (opcjonalnie) w przypadku tkliwości zbadać ścięgna gęsiej stopki pod kątem pęknięcia, zapalenia kaletki lub tendinopatii.
Projekcje opcjonalne
- Tylna okolica kolana – ocena pod kątem torbieli Bakera.
- Boczna część kolana przy podejrzeniu patologii w tej okolicy – w zakresie odpowiadającym umiejętnościom klinicysty.
3. Rozcięgno podeszwowe
Przekroje
Obraz guzka przyśrodkowego w przekroju podłużnym
- Zmierzyć grubość; jeśli wynosi >4 mm, rozpoznać zapalenie/zwyrodnienie rozcięgna podeszwowego. Pogrubiałe i hipoechogeniczne rozcięgno wskazuje na zapalenie/zwyrodnienie rozcięgna podeszwowego
Projekcje opcjonalne
- Przeskanować powierzchnię podeszwową stopy
- Odszukać prawidłową powięź
- Poszukiwać nieprawidłowych hipoechogenicznych guzków w mięśniach podeszwowych, wskazujących na MFPTs.
- Zbadać ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego w osi długiej, od okolicy za kostką przyśrodkową do kości łódkowatej.
- Poszukiwać cech tendinopatii
- Jeśli występuje tendinopatia oraz ból łuku stopy, prawdopodobnie uszkodzone jest również więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe.
Pełne badanie omówiono klatka po klatce w materiale USG w zapaleniu rozcięgna podeszwowego: pomiar rozcięgna przy guzku przyśrodkowym — gdzie ustawić znacznik pomiarowy przy guzku przyśrodkowym kości piętowej, na czym faktycznie opiera się próg 4 mm i jaki kompromis w doborze częstotliwości pozwala wiązce przeniknąć przez poduszkę tłuszczową pięty.
Zobacz całą serię MSK POCUS dla początkujących
To część 2 naszego przewodnika MSK POCUS dla początkujących. Aby rozwinąć wszechstronne umiejętności diagnostyczne, warto zapoznać się z pozostałymi częściami naszej serii MSK POCUS przygotowanej z myślą o podstawowej opiece zdrowotnej:
- Część 1: Badania USG barku, kolana & stopy
- Część 2: USG łokcia & ścięgna Achillesa (Tutaj)
- Część 3: Badania USG nerwów, stawu skokowego & złamań
Podsumowanie:
To kilka bardzo prostych badań do przećwiczenia na początek, z których 2 dotyczą bardzo złożonych okolic anatomicznych. Należy pamiętać, że wraz z rozwojem umiejętności i zdobywaniem doświadczenia można rozszerzać badanie o kolejne pytania kliniczne i struktury. Dobry obraz pozwala zaprezentować się profesjonalnie; można też skorzystać z podzielonego ekranu, aby porównać stronę zmienioną chorobowo ze stroną prawidłową, oznaczyć obraz i umieścić go w notatkach SOAP, a nawet poćwiczyć sporządzanie opisu badania. Udostępnić go pacjentowi i przekazać przy kierowaniu do dalszej opieki, a podczas wizyty kontrolnej można ponownie wykonać USG, aby pokazać pacjentowi poprawę lub jej brak.
Oferuję kompleksowy program edukacyjny, ale warto też wypatrywać trzeciego wpisu w tej 3-częściowej serii, z jeszcze większą liczbą badań, które można wdrożyć już dziś.
Piśmiennictwo:
- Ramakko, B. [Brandon Ramakko]. (2025, 3 września). Badanie USG aparatem Suresult w kierunku zapalenia / zwyrodnienia rozcięgna podeszwowego – 11% rabatu z kodem „POCUS11” [Wideo]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=uAewXolsK7g
- Ramakko, B. [Brandon Ramakko]. (2025, 29 listopada). Badanie USG barku aparatem Suresult w kierunku rozerwania ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego – 11% rabatu z kodem „POCUS11” [Wideo]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=P3rC9b5YooQ
- Ramakko, B. [Brandon Ramakko]. (2025, 21 grudnia). Badanie USG kolana aparatem Suresult w kierunku wysięku i zapalenia stawu – 11% rabatu z kodem „POCUS11” [Wideo]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=_voYOj8fKjo
- Ramakko, B. [Brandon Ramakko]. (2025, 26 grudnia). Badanie USG różnych struktur kolana aparatem Suresult – 11% rabatu z kodem „POCUS11” [Wideo]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?v=o06zEYqG3ag
- Ramakko, B. (2025, 28 grudnia). 3 badania MSK POCUS dla początkujących do zastosowania już dziś (część 1 cyklu obejmującego 3 części). Suresult. http://suresultmed.com/beginner-msk-pocus-scans-elbow-achilles/
