Обираєте апарат для неврології? На сторінці неврології моделі Suresult порівнюються для цих обстежень за кожним акустичним вікном, із реальними зображеннями, перевіреними характеристиками та актуальними цінами. Переглянути сторінку неврології →
Вступ
Це остання публікація цієї серії для початківців.
Ми розглядаємо деякі дрібніші структури, дослідження яких потребує дещо більше навичок і досвіду, але вже після невеликої практики дає змогу отримати дуже корисну діагностичну інформацію.
Я зосереджуюся на конкретних клінічних запитаннях щодо однієї певної структури, наприклад, чи набряклий серединний нерв у зап’ястковому каналі. Додатковий досвід і навчання можуть допомогти вам з’ясувати, які ще зміни є в ділянці зап’ястка.
УЗД опорно-рухового апарату для початківців (частина 3)
У цій статті ми розглядаємо 2 відносно невеликі структури — серединний нерв і ATFL, а також загальну стратегію виявлення будь-якого перелому.
У наведених нижче прикладах сканування я знову використовую Suresult D3Ultra якого достатньо для відповіді на наші основні клінічні запитання і який коштує лише невелику частину вартості УЗД-апарата у форматі ноутбука або на візку.
Переконайтеся, що точки фокусування розташовані поблизу ділянки інтересу. Збільште підсилення, щоб зробити зображення яскравішим. Вимкніть просторове компаундування для підвищення частоти кадрів або ввімкніть його для кращого вигляду зображень. Пам’ятайте, що ви завжди можете використовувати розділений екран для порівняння обох сторін, а з удосконаленням навичок і набуттям досвіду — додавати структури до обстеження та відповідати на більше клінічних запитань.
1. Передня поверхня зап’ястка: оцінка серединного нерва в зап’ястковому каналі
Є одна найкорисніша проєкція — поперечний зріз.
Зазвичай патологічні зміни слід візуалізувати у двох площинах, але для дуже малих структур іноді вся діагностична інформація міститься в одній площині. Визначивши серединний нерв, ви можете виміряти площу його поперечного перерізу, і якщо вона збільшена й становить >9 мм2 тоді це, ймовірно, синдром зап’ясткового каналу – защемлення периферичного серединного нерва в зап’ястковому каналі. Що більший його розмір, то впевненішим може бути висновок. Практично 100%, якщо він перевищує 12 мм.
Можна перевірити ще 2 чинники:
Рухливість нерва: у нормі він «рухається», коли пацієнт ворушить пальцями, тому відсутність такого руху може свідчити про патологію.
Наступний момент: у напрямку до периферії нерви зазвичай лише зменшуються. Ви можете переміститися на 10 см або більше проксимально й перевірити, чи нерв там більший або менший. Якщо серединний нерв у зап’ястковому каналі помітно більший, ніж у передпліччі, це переконливо вказує на синдром зап’ясткового каналу. Дехто використовує співвідношення >1,4.
Серединний нерв часто легше розпізнати, коли він збільшений і гіпоехогенний. Його буває складно визначити, оскільки нерви та сухожилки можуть виглядати подібно в поперечному зрізі. Серединний нерв менш чутливий до анізотропії, і коли сухожилки найяскравіші, нерв буде трохи темнішим. Тому мій перший прийом для пошуку нерва — нахиляти датчик уперед і назад: зазвичай серединний нерв при цьому стає помітнішим.
Звертайте увагу на варіант норми — роздвоєний серединний нерв.
На зображенні вище насправді показано своєрідний роздвоєний серединний нерв, тому він особливо плаский, оскільки обидві його частини лежать поруч.
Другий прийом для пошуку серединного нерва — перемістити датчик до передпліччя. У передпліччі сухожилки переходять у м’язи, тому визначити нерв стає легше, а потім ви можете простежити його до зап’ястка й виконати вимірювання.
Я вважаю, що УЗД — НАЙКРАЩИЙ спосіб діагностики синдрому зап’ясткового каналу: його простіше виконати, а результати порівнянні з дослідженнями нервової провідності. 1
На практиці я зустрічав багато людей, яким діагностували синдром зап’ясткового каналу лише за клінічними симптомами, а під час УЗД їхні серединні нерви виявлялися нормальними. Часто проблема полягає в круглому пронаторі. Якщо є лише біль, причиною часто є міофасціальні тригерні точки у згиначах або круглому пронаторі, які можна опрацьовувати ішемічною компресією для швидкого підтвердження: «Чи віддає біль у кисть, коли я натискаю тут? Це той самий біль, який ви зазвичай відчуваєте? Чи зменшується біль, поки я утримую постійний тиск (щонайменше 20 с)?». Якщо є лише оніміння або оніміння з поколюванням, я навчаю пацієнтів розтягувати круглий пронатор.
Призначення щоденних самостійних вправ на розтягування врятувало/вилікувало десятки офісних працівників, яких я зустрічав під час роботи на Кайманових островах і які роками мали симптоми синдрому зап’ясткового каналу. Загалом приблизно 70% людей, які казали мені, що мають синдром зап’ясткового каналу, справді мали його за результатами УЗД зап’ястка. Правильний діагноз необхідний для належного ведення пацієнтів, тому я вдячний за те, що опанував і впровадив УЗД у свою практику. Упевнений, що всі пацієнти, яким я допоміг за ці роки, теж це цінують.
Навіть якщо в пацієнта є синдром зап’ясткового каналу, враховуйте синдром «подвійного стиснення», за якого нерв стискається або подразнюється в кількох місцях: у ділянці шийного відділу хребта, драбинчастих м’язів, ключиці, малого грудного м’яза, круглого пронатора та зап’ясткового каналу.
Повне сканування з прийомом оцінки анізотропії, вбудованими інструментами вимірювання та опублікованими пороговими значеннями для інтерпретації результатів покадрово розглянуто в матеріалі УЗД карпального каналу: вимірювання серединного нерва за п’ять хвилин.
2. Латеральна ділянка гомілковостопного суглоба при інверсійному розтягненні зв’язок
При інверсійному розтягненні зв’язок гомілковостопного суглоба найчастіше ушкоджується передня таранно-малогомілкова зв’язка (ATFL) з його бічного боку. З набуттям досвіду та впевненості обов’язково додайте до обстеження п’ятково-малогомілкову зв’язку (CFL) і передню нижню великогомілково-малогомілкову зв’язку (AITFL – ушкодження дистального міжгомілкового синдесмозу).2 А поки почнімо з ATFL.
На зображенні вище зверніть увагу на положення датчика.
Зв’язка проходить від бічної кісточки в напрямку медіальної частини стопи, орієнтовно в бік основи великого пальця.
Багато хто вважає, що волокна проходять прямо в сагітальному напрямку, і якщо шукати їх там, ви пропустите ATFL.
Ми оцінюємо її по короткій осі. Надмірна розтяжність або незвична ехогенність дають підстави підозрювати патологію. Видимий кортикальний шар з акустичною тінню там, де його не повинно бути, дає підстави підозрювати відривне ушкодження зв’язки. Якщо ви бачите повне порушення безперервності волокон або під час сканування рухаєте стопу, щоб натягнути зв’язку, а волокна не натягуються, це дає підстави підозрювати повний розрив.
3. Переломи (у будь-якій ділянці, де ви підозрюєте перелом)
Коли люди думають про переломи, вони думають про кістки, а отже, про рентгенівські промені — звичайну рентгенографію або КТ. Звісно, КТ — найкращий метод, але УЗД насправді краще за рентгенографію!
Але тут є нюанс.
За підозри на перелом і надалі рекомендується виконувати рентгенографію, а якщо її результат негативний, проте підозра зберігається, — провести УЗД, щоб підтвердити відсутність перелому.
Рентгенограми дають змогу виявляти переломи в будь-якій ділянці, але їх буває складно інтерпретувати через великий обсяг інформації, і переломи легко залишаються непоміченими, особливо переломи без зміщення.
На УЗД дуже легко побачити кортикальний шар кістки. Будь-яке порушення його цілісності досить добре помітне. Крім того, УЗД дає змогу візуалізувати м’які тканини, тому ви можете побачити гематому, що відшаровує окістя поблизу перелому.
Недолік полягає в тому, що потрібно повільно обстежувати поверхню кістки, а вийняти кістку з тіла пацієнта, щоб легко оглянути її з усіх боків, неможливо.
Отже, УЗД чудово підходить для діагностики переломів, але його можливості обмежені часом, терпінням і доступними кутами візуалізації кістки.
Обов’язково звертайте увагу на остеофіти, ерозії та псевдоерозії. Початківцям може бути корисним режим розділеного екрана для порівняння зі здоровим ребром/пальцем або стороною без симптомів.
Перегляньте всю серію зі скелетно-м’язового POCUS для початківців
Це частина 3 нашого посібника з POCUS опорно-рухового апарату для початківців. Щоб сформувати комплексні діагностичні навички, перегляньте решту нашої серії з POCUS опорно-рухового апарату для первинної медичної допомоги:
- Частина 1: Протоколи обстеження плеча, коліна та стопи
- Частина 2: Методики обстеження ліктя та ахіллового сухожилка
- Частина 3: Сканування нервів, гомілковостопного суглоба & переломів (Ви тут)
Висновок:
Сподіваюся, вам сподобалася ця вступна серія про УЗД опорно-рухового апарату. Дуже сподіваюся, що ви почнете його застосовувати або заохотите до цього колег. У найгіршому разі ви витратите 3 хвилини свого часу та часу пацієнта, а потенційна користь — уникнути направлення, заощадити час і гроші пацієнта, уникнути повторного візиту після візуалізації, одразу розпочати належне ведення пацієнта, а в окремих випадках навіть виявити прихований перелом. Я також пропоную ґрунтовну навчальна програма якщо ви зацікавлені в подальшому навчанні.
Джерела
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Чутливість і специфічність УЗД у діагностиці синдрому зап’ясткового каналу: метааналіз. Clin Orthop Relat Res. 2011 квіт.;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Електронна публікація 21 жовт. 2010. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: УЗД гомілковостопного суглоба в нормі: прицільний підхід із використанням кісткових орієнтирів. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. Роль УЗД опорно-рухового апарату біля ліжка пацієнта за допомогою ручного сканера у виявленні ушкоджень кісток: опис серії клінічних випадків. JIANM. 2024;21(1):2-9.
