Zoekt u een apparaat voor neurologie? De neurologiepagina vergelijkt de Suresult-modellen voor deze onderzoeken per echovenster, met echte echobeelden, geverifieerde specificaties en actuele prijzen. Bekijk de pagina voor neurologie →
Inleiding
Dit is het laatste artikel in deze beginnersserie.
We behandelen enkele kleinere structuren waarvoor wat meer vaardigheid en ervaring nodig zijn, maar die met wat oefening goed te onderzoeken zijn en zeer nuttige diagnostische informatie opleveren.
Ik richt me op zeer specifieke klinische vragen over één bepaalde structuur, bijvoorbeeld of de nervus medianus ter hoogte van de carpale tunnel gezwollen is. Met meer ervaring en training kunt u wellicht ook vaststellen wat er verder in de pols aan de hand is.
MSK-echografie voor beginners (deel 3)
In dit artikel onderzoeken we 2 relatief kleine structuren, de nervus medianus en het ATFL, en bespreken we een algemene strategie voor het opsporen van fracturen.
In de onderstaande voorbeeldonderzoeken gebruik ik opnieuw de Suresult D3Ultra die volstaat om onze belangrijkste klinische vragen te beantwoorden en slechts een fractie kost van een echoapparaat op basis van een laptop of op een trolley.
Zorg dat de focuspunten dicht bij het te onderzoeken gebied liggen. Verhoog de gain voor een helderder beeld. Schakel compound imaging uit voor een hogere beeldfrequentie of schakel het in voor mooiere beelden. U kunt altijd een gesplitst scherm gebruiken om beide zijden te vergelijken. Naarmate uw vaardigheden en ervaring toenemen, kunt u meer structuren onderzoeken en meer klinische vragen beantwoorden.
1. Volaire zijde van de pols om de nervus medianus bij de carpale tunnel te beoordelen
Er is één opnamevlak dat het nuttigst is: de korte as.
Doorgaans brengt u afwijkingen in twee vlakken in beeld, maar bij zeer kleine structuren ligt soms alle diagnostische informatie in één vlak. Zodra u de nervus medianus hebt geïdentificeerd, kunt u de oppervlakte van de dwarsdoorsnede meten en als deze vergroot is tot >9 mm2 dan is er waarschijnlijk sprake van het carpaletunnelsyndroom – perifere beknelling van de nervus medianus in de carpale tunnel. Hoe groter de zenuw, hoe zekerder u kunt zijn. Vrijwel 100% bij meer dan 12 mm.
U kunt nog 2 andere factoren beoordelen:
De beweeglijkheid van de zenuw: het is normaal dat deze “wiebelt” wanneer de patiënt de vingers beweegt. Als die beweging ontbreekt, wijst dat op pathologie.
Een volgend punt is dat zenuwen doorgaans alleen kleiner worden naarmate u verder naar perifeer gaat. U kunt 10 cm of meer naar proximaal gaan en kijken of de zenuw daar groter of kleiner is. Als de nervus medianus bij de carpale tunnel duidelijk groter is dan in de onderarm, wijst dat sterk op carpaletunnelsyndroom. Sommigen hanteren een verhouding van >1,4.
De nervus medianus is vaak gemakkelijker te herkennen als deze vergroot en hypo-echogeen is. Herkenning kan lastig zijn, omdat zenuwen en pezen er in de korte as vergelijkbaar uitzien. De nervus medianus is minder gevoelig voor anisotropie: wanneer de pezen het helderst zijn, is de zenuw iets donkerder. Mijn eerste strategie om de zenuw te vinden is daarom de probe heen en weer te kantelen. De nervus medianus valt dan doorgaans op door zijn uiterlijk.
Let op een normale anatomische variant: de gespleten nervus medianus.
De bovenstaande afbeelding toont eigenlijk een enigszins gesplitste nervus medianus. De zenuw is daardoor bijzonder plat, omdat beide delen naast elkaar liggen.
De tweede truc om de nervus medianus te vinden is om helemaal naar de onderarm te gaan. Daar gaan de pezen over in spieren, waardoor de zenuw gemakkelijker te herkennen is. Vervolgens kunt u deze naar de pols volgen om uw meting uit te voeren.
Ik stel dat echografie de BESTE manier is om carpaletunnelsyndroom te beoordelen: eenvoudiger uit te voeren en vergelijkbaar met zenuwgeleidingsonderzoek. 1
In de praktijk zag ik veel mensen bij wie uitsluitend op basis van klinische symptomen carpaletunnelsyndroom was vastgesteld, terwijl bij beeldvorming de nervus medianus normaal bleek. Het probleem zit vaak in de musculus pronator teres. Als er alleen pijn is, gaat het vaak om myofasciale triggerpoints in de buigspieren of de musculus pronator teres. Die kunnen worden behandeld met ischemische compressie om dit snel te bevestigen: “Straalt de pijn uit naar uw hand als ik hier druk? Is dit dezelfde pijn die u normaal ervaart? Neemt de pijn af terwijl ik constante druk blijf uitoefenen (gedurende minstens 20 s)?” Als er alleen gevoelloosheid is of alleen gevoelloosheid en tintelingen, leer ik hen een rekoefening voor de musculus pronator teres.
Het voorschrijven van dagelijkse rekoefeningen om zelf uit te voeren heeft tientallen kantoormedewerkers geholpen/genezen die ik tijdens mijn werk op de Kaaimaneilanden ontmoette en die al meerdere jaren symptomen van carpaletunnelsyndroom hadden. Van de mensen die mij vertelden dat ze carpaletunnelsyndroom hadden, bleek ongeveer 70% dit daadwerkelijk te hebben toen ik hun pols echografisch onderzocht. Voor de juiste behandeling is de juiste diagnose nodig. Daarom ben ik dankbaar dat ik echografie heb geleerd en ben gaan toepassen. Ik weet zeker dat alle patiënten die ik door de jaren heen heb geholpen dit ook waarderen.
Ook als zij wel carpaletunnelsyndroom hebben, moet u denken aan het “double crush”-syndroom, waarbij de zenuw op meerdere plaatsen wordt bekneld of geïrriteerd: de cervicale wervelkolom, de scalenusspieren, het sleutelbeen, de musculus pectoralis minor, de musculus pronator teres en de carpale tunnel.
Het volledige onderzoek, met de anisotropiemanoeuvre, de meetinstrumenten op het apparaat en de gepubliceerde afkapwaarden voor de interpretatie, wordt beeld voor beeld toegelicht in Carpaletunnel-echografie: meting van de nervus medianus in vijf minuten.
2. Laterale zijde van de enkel bij een inversietrauma
Bij een inversietrauma van de enkel is het ligamentum talofibulare anterius (ATFL) de vaakst beschadigde structuur aan de laterale zijde. Zodra u meer ervaring en vertrouwen hebt opgebouwd, moet u zeker ook het ligamentum calcaneofibulare (CFL) en het ligamentum tibiofibulare anterius inferius (AITFL – hoge enkelverstuiking) onderzoeken.2 Laten we voorlopig beginnen met het ATFL.
Let in de bovenstaande afbeelding op de positie van de probe.
Het ligament loopt vanaf de laterale malleolus naar de mediale zijde van de voet, ongeveer in de richting van de basis van de grote teen.
Velen denken dat de vezels recht in het sagittale vlak verlopen. Als u daar zoekt, mist u het ATFL.
We beoordelen het in dwarse doorsnede. Toegenomen laxiteit of afwijkende echogeniciteit wijst op pathologie. Zichtbare cortex met schaduwvorming op een plek waar die niet hoort, wijst op een verstuiking met avulsie. Als u een volledige onderbreking van de vezels ziet, of als u tijdens de beeldvorming de enkel beweegt om het ligament op spanning te brengen en ziet dat de vezels niet strak komen te staan, wijst dat op een volledige ruptuur.
3. Fracturen (overal waar u een fractuur vermoedt)
Bij fracturen denkt men aan botten en dus aan röntgenonderzoek: gewone röntgenfoto’s of CT. CT is uiteraard het beste, maar echografie is daadwerkelijk beter dan röntgenfoto’s!
Maar er zit een addertje onder het gras.
Het advies blijft om bij een vermoeden van een fractuur röntgenfoto’s te maken. Als die negatief zijn en u nog steeds een fractuur vermoedt, gebruikt u vervolgens echografie om te bevestigen dat er geen fractuur is.
Met röntgenfoto’s kunt u op allerlei plaatsen fracturen opsporen, maar ze kunnen lastig te beoordelen zijn doordat ze zoveel informatie bevatten en fracturen gemakkelijk verborgen blijven, vooral niet-gedisloceerde fracturen.
Met echografie is de cortex heel gemakkelijk te zien. Elke onderbreking van de cortex valt duidelijk op. Bovendien brengt echografie zachte weefsels in beeld, zodat u kunt zien hoe het hematoom het periost bij de fractuur optilt.
Het nadeel is dat u het botoppervlak langzaam moet afscannen en dat u het bot niet uit het lichaam kunt halen om er gemakkelijk helemaal omheen te gaan.
Echografie is dus uitstekend geschikt om fracturen vast te stellen, maar wordt begrensd door de beschikbare tijd, het benodigde geduld en de hoeken waaronder het bot bereikbaar is.
Let wel op osteofyten, erosies of pseudo-erosies. Beginners kunnen baat hebben bij een gesplitst scherm en vergelijking met een gezonde rib/vinger of de asymptomatische zijde.
Bekijk de volledige reeks MSK-POCUS voor beginners
Dit is deel 3 van onze MSK-POCUS-gids voor beginners. Bekijk ook de rest van onze MSK-POCUS-serie voor de eerstelijnszorg om brede diagnostische vaardigheden op te bouwen:
- Deel 1: Protocollen voor schouder, knie en voet
- Deel 2: Technieken voor de elleboog en achillespees
- Deel 3: Echografie van zenuwen, enkel & fracturen (U bent hier)
Conclusie:
Ik hoop dat u deze inleidende serie over MSK-echografie met plezier hebt gevolgd. Ik hoop echt dat u ermee begint of collega’s aanmoedigt om te beginnen. In het ergste geval verspilt u 3 minuten van uw eigen tijd en die van de patiënt. De mogelijke voordelen zijn een verwijzing voorkomen, de patiënt tijd en geld besparen, een vervolgbezoek na beeldvorming voorkomen, direct de juiste behandeling kunnen starten en in sommige gevallen zelfs een occulte fractuur opsporen. Ik bied een uitgebreid scholingsprogramma als u geïnteresseerd bent in verdere scholing.
Referenties
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. De sensitiviteit en specificiteit van echografie voor de diagnose van carpaletunnelsyndroom: een meta-analyse. Clin Orthop Relat Res. 2011 apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Online gepubliceerd op 21 okt 2010. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Echografie van de normale enkel: een gerichte benadering met skeletale referentiepunten. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. De rol van handheld musculoskeletale point-of-care-echografie bij het opsporen van botletsel: een verslag van meerdere casussen. JIANM. 2024;21(1):2-9.
