eFAST-onderzoek met een handheld echoapparaat: het 14-minuten stappenplan met de D3Ultra

0:00Hallo. Ik ga een kort eFAST-onderzoek doen. Ik zal er wat uitleg bij geven. [Promotiesegment weggelaten, 0:04–0:09.] Ik gebruik dit Chinese 3-in-1-apparaat, dat een vrij goede lineaire functie heeft, een redelijke convexe functie en ook een cardiale sectorprobefunctie. Laten we met het eFAST-onderzoek beginnen. Met oefening moet u dit in minder dan vijf minuten kunnen doen, toch? En onthoud: bij eFAST zoeken we naar vocht, want dit is een traumaonderzoek.

0:34Oké, we beginnen met de longen, en ik begin ongeveer in de tweede intercostale ruimte. Ik schakel nu over naar M-mode. Volgens mij heb ik M-mode niet per se nodig. En ik stel de diepte hier wat groter in. U plaatst de probe dus tussen de ribben, laat de patiënt inademen en kijkt naar pleuraglijden. Soms is dat lastig te zien; dan bekijkt u de M-mode om te zien of het beeld meer op een barcode-teken of een seashore-teken lijkt. U zoekt eigenlijk naar iets wat lijkt op mieren die over deze lijn bewegen.

1:15En hier zien we A-lijnen. Dat is een reverberatieartefact door de reflectie tussen de pleura en het oppervlak, waardoor de onderlinge afstand telkens gelijk is aan deze afstand. U ziet ze bij pneumothorax en bij normale longen. Als de longen nat zijn, als er vocht in de longen zit, krijgen we komeetstaartartefacten of B-lijnen, en we kunnen een soort reusachtig komeetstaartartefact krijgen — [dat] zouden confluerende B-lijnen zijn. Vervolgens kunnen we doorgaan, iets lager gaan en opnieuw kijken.

1:52Laatst deed ik dit en kon ik de fissuur daadwerkelijk heen en weer zien bewegen. U kunt de fissuur zien. Mooi. We kunnen een andere plek bekijken. Ik heb hier genoeg gel. Goed, we kunnen de gel meenemen en naar de zijkant gaan. Daar kunnen we ook kijken. Goed, dat is daar prima, en ik zou aanraden ongeveer naar de onderste hoek te gaan. Plaats de probe hier dus tussen de ribben.

2:59U ziet dat de longen in beeld komen, precies daar. Laten we het beeld stilzetten. Dit is dus long, en dit was lever. Als er vocht in de longen zat, bij deze costofrenische hoek, hier in deze pleuraholte, zouden we hier een soort hypo-echogene driehoek van vocht zien, eigenlijk onderaan het diafragma — maar die zien we niet. We zien eigenlijk direct de overgang van long naar lever. Bij een effusie, als daar vocht zat, zouden we hier dus [een] anechogene driehoek zien aan het oppervlak van het diafragma, en die zien we niet. Dit heet het gordijnteken. We kunnen hier ook naar B-lijnen zoeken, maar die zien we niet — we zien A-lijnen. Dit is een normaal ogende long. Een paar dunne B-lijnen zijn normaal, vooral bij ouderen. Goed, ik zou dit dus ook aan de andere kant herhalen.

3:55Het volgende beeld is het subcostale of subxifoïdale beeld van het hart. We zoeken opnieuw naar vocht, naar pericardvocht. Ik heb hier de cardiale instelling geselecteerd. U kunt de oriëntatie van de probe enigszins zien. We zoeken dus hier en hier naar hypo-echogeen vocht — in het pericard.

4:26Ik vind eigenlijk niet, vooral bij deze instelling omdat ik verschillende opties heb — de cardiale instelling is volgens mij misschien beter om de hartholten zelf te bekijken. Vooral als ik de lange-asopname bekijk, de parasternale opname, vind ik het sectorbeeld of de sectorinstelling op dit apparaat heel bruikbaar. Omdat ik hier alle drie de opties heb — leer uw apparatuur kennen, leer de instrumenten kennen waarover u beschikt — geeft de abdomeninstelling me volgens mij juist een beter beeld om naar vocht te zoeken.

4:58Als ik het beeld weer live zet — nu is de diepte te groot. Laten we de diepte hier aanpassen. [Te] ondiep. Goed. Kijk eens. Ik kan het hele gebied rond het hart zien. Het andere beeld was gewoon helemaal te donker, maar nu kan ik allerlei verschillende weefseltypen zien. En ik heb het idee dat ik met de convexe instelling veel beter kan beoordelen of er vocht rond het hart zit. Als ik dit beeld stilzet, zou ik hier en hierboven naar een vochtophoping zoeken — daar zou ik kijken.

5:48Vervolgens draaien veel mensen, nu ze toch in dit gebied zijn, de transducer 90 graden om de vena cava inferior te bekijken. Dit valt dus buiten het eigenlijke eFAST-protocol, maar omdat u toch al in dit gebied bent en de sectorprobe of convexe probe al gebruikt — die de vena cava inferior allebei uitstekend in beeld brengen — kunt u net zo goed even kijken. En bij trauma is er een reden om deze te bekijken. Zelfs een korte blik levert nuttige kwalitatieve informatie op.

6:23Hier ziet u dus de oriëntatie van de transducer, en ik kan het beeld weer live zetten om dit in beeld te brengen. Terwijl ik ademhaal, zou u moeten zien dat de vena cava een beetje samenvalt — ongeveer 50% samenvallen tijdens de ademhalingscyclus is normaal. Qua diameter verwacht u ongeveer 1,5 tot 2,5 centimeter. Als die bijvoorbeeld vergroot is en nauwelijks samenvalt — als die niet minstens ongeveer 50% samenvalt en vergroot en verwijd is — ziet u bij die verwijding dat deze lijnen meer parallel gaan lopen. Soms valt de vena cava helemaal niet samen. Dat kan wijzen op een obstructie of een hartaandoening.

7:04Als die volledig is samengedrukt, klein is en heel sterk is samengedrukt — als u die moeilijk kunt vinden, kunt u in de korte as kijken, die opzoeken en vervolgens de transducer draaien zodra die midden onder de transducer ligt. Ik vind dat een handige manier om structuren te vinden: u zoekt ze eerst in de korte as op. Als u [een] lange-asbeeld wilt, zoekt u ze eerst in de korte as op en draait u daarna. Laat ik daar even een voorbeeld van geven. Daar is die dus, en ik zorg dat die in het midden ligt. Vervolgens draai ik heel voorzichtig, en dan zou die in mijn lange-asbeeld moeten verschijnen. Daar gaan we.

7:39Als u de probe beweegt — daar is het, weer een perfect beeld. Ook hier valt mijn vena cava maar een klein beetje samen, wat normaal is, en de diameter is ongeveer goed. Als die te klein is — kleiner dan die 1,5 — of overal volledig samenvalt, kan dat wijzen op onvoldoende bloedvolume: de persoon verliest veel bloed. Daar let u dus op bij traumapatiënten. U kijkt en denkt: oké, deze persoon verliest bloed, wat is er aan de hand? Het kan bijvoorbeeld een inwendige bloeding zijn.

8:12Nu het perihepatische beeld. Hiervoor gebruikt u een convexe probe of een sectorprobe, ook wel een phased-array-probe genoemd — die laatste twee termen gebruik ik door elkaar. Als u de sectorprobe gebruikt, de aanbevolen probe, kijkt u tussen de ribben. U ziet hier bijvoorbeeld dat als ik de convexe probe op de ribben probeer te plaatsen, er veel slagschaduw van de ribben ontstaat. Het advies is om [de probe] ongeveer tussen de 10e en 11e rib te plaatsen. En ik kan iets zien — kijk, ik kan een beetje zien, dus het is niet onmogelijk — maar ik kan bijvoorbeeld ook van onderaf naar boven kijken en zo het probleem met de ribben vermijden. Dus nogmaals: leer uw apparaat kennen. Oefenen, oefenen, oefenen.

8:58Want dit is een heel goed beeld. Kijk, ik krijg de lever en de nier goed in beeld. En dit is de ruimte die ik zoek. Dit is hier de [ruimte van Morison]. Dit is dus een heel goed beeld, en ik zou de nier helemaal doorscannen om te zien of hier vocht zit. Natuurlijk kunt u overal naar vocht zoeken. Als u zo laag kijkt, gaat dat er uiteraard van uit dat u de longhoek hebt gecontroleerd — want bij het eFAST-protocol gaat men er min of meer van uit dat u de longhoek boven het diafragma controleert, de [ruimte van Morison] en het hele gebied rondom de nier bekijkt, en dat allemaal vanuit vrijwel dezelfde positie doet.

9:34Maar ik heb de long al in beeld gebracht en de longbasis al gecontroleerd met de lineaire instelling, dus ik kan me nu volledig op de [ruimte van Morison] richten. Ik hoef de longhoek niet per se te controleren, want dat heb ik al met de lineaire probe gedaan. Zoals ik al zei, zou ik bij gebruik van de convexe instelling waarschijnlijk onder de long gaan zitten, zodat er geen schaduwvorming is en ik het gebied gewoon kan doorscannen. Als ik overschakel naar de sectorprobe, kan ik natuurlijk tussen [de] longen kijken. Ik heb al gezegd dat [bij] deze drie-in-één-probe de convexe instelling veel beter is dan de sectorinstelling of -optie. Voor mij is de convexe instelling dus de beste keuze. Ik zou dus waarschijnlijk — nogmaals, ik heb de keuze — eronderdoor gaan en het gebied doorscannen. Ja, geen vocht rond die nier. En ik kan opnieuw proberen tussen de ribben door te kijken. Dat kan ook. Nogmaals, als ik een [afzonderlijke] sectorprobe had, zou ik dat doen.

10:33En nu bekijken we het perisplenische beeld. Het vorige beeld was dus perihepatisch, in het rechter bovenkwadrant; nu zijn we in het linker bovenkwadrant en willen we hier het beeld weer laten doorlopen. En weer — o, die ribben zitten in de weg. Ik kan proberen eronderdoor en omhoog te gaan om dat in beeld te krijgen. Omhoog. Daar gaan we. U kunt rondom de nier kijken. Om hoger te komen en de milt in beeld te krijgen, hebben we eigenlijk geen andere mogelijkheid; het is lastiger om eronder te kijken.

11:14Laat ik de sectorinstelling proberen. [Die] wordt alleen ingeschakeld als u de cardiale preset selecteert. En hier kan ik de diepte vergroten. Het beeld is vrij donker. Het is vrij donker, maar langs de randen kan ik nog wel iets onderscheiden. Goed. Daar zit geen vocht. Ik ga terug naar de convexe instelling. Dus zelfs tussen de ribben kan ik nog goed beoordelen of er vocht rond de milt zit. En ik kan de transducer verplaatsen om de tussenliggende ruimte te bekijken. Ook hier zou ik in deze ruimte kijken, controleren of er geen vocht zit en het gebied systematisch afscannen. Het doet een beetje pijn aan mijn schouder om dit bij mezelf te doen — u doet dit natuurlijk bij iemand anders — en u zou met een zwaaibeweging in feite de hele structuur systematisch afscannen.

12:26Tot slot hebben we het bekkenvenster, oftewel het suprapubische venster. Dat ligt dus helemaal onderaan, boven de symfyse. We kijken in beide vlakken en scannen het gebied systematisch af. We zoeken naar vocht, vooral rond de blaas. Kies dus de instellingen waarmee u de blaas en de omliggende structuren goed kunt zien. Bij mannen zoekt u vooral naar vocht tussen de blaas en het rectum. Bij vrouwen zoekt u vooral naar vocht tussen de blaas en de baarmoeder — mannen hebben natuurlijk geen baarmoeder. En u scant het gebied systematisch in beide vlakken.

13:06Als ik hier mijn muiscursor vind en het beeld weer live zet, en ik bijvoorbeeld in het verticale vlak zit, kan ik het gebied systematisch afscannen — en ik zie geen vochtophoping. Als ik het beeld hier stilzet om de structuren te bespreken: hier hebben we de blaas, en hier het rectum. Ik zou dus hieromheen kijken. U kunt natuurlijk overal vocht aantreffen. Al het echovrije vocht hoort in de blaas te zitten; buiten de blaas zouden we geen echovrij vocht moeten zien, toch? U zoekt dus naar vochtophopingen op andere plaatsen. En ik kan de probe draaien en in de andere richting systematisch scannen. Zo kan ik het hele gebied afscannen.

13:50U ziet daar het rectum onder de blaas, en er is geen vochtophoping. Goed, dat is klaar. Als u wilt, kunt u het in de omgekeerde volgorde doen. Hoe dan ook, scan het gebied in beide vlakken en zoek naar vocht buiten de blaas. Dat is alles. Dat is een eFAST-onderzoek.