Esame eFAST con un ecografo portatile: guida pratica di 14 minuti al D3Ultra

0:00Buongiorno. Ho intenzione di eseguire un rapido esame eFAST e di spiegarlo brevemente. [Segmento promozionale omesso, 0:04–0:09.] Utilizzerò questo dispositivo cinese 3-in-1, che ha una funzione lineare piuttosto buona, una convex discreta e anche una funzione di sonda settoriale cardiaca. Iniziamo l'esame eFAST. Con la pratica, dovrebbe riuscire a eseguirlo in meno di cinque minuti, giusto? E ricordi: con l'eFAST cerchiamo liquido, perché è un esame per il trauma.

0:34Bene, iniziamo dai polmoni e parto sostanzialmente dal secondo spazio intercostale. Attivo l'M-Mode. Non credo che l'M-Mode sia necessariamente indispensabile. Aumento un po' la profondità qui. Quindi si posizioni tra le coste, chieda al paziente di respirare e cerchi lo scorrimento pleurico. A volte è difficile da vedere: in quel caso osservi l'M-Mode e valuti se l'aspetto somiglia di più al segno del codice a barre o al segno della spiaggia. In pratica, deve cercare qualcosa che assomigli a formiche che si muovono lungo questa linea.

1:15Qui vediamo linee A, un artefatto di riverberazione dovuto alla riflessione tra la pleura e la superficie: sono quindi distanziate regolarmente secondo questa distanza. Si osservano sia nel pneumotorace sia nei polmoni normali. Se i polmoni hanno un maggiore contenuto liquido, se c'è liquido nei polmoni, compaiono artefatti a coda di cometa o linee B; possiamo anche osservare una sorta di enorme artefatto a coda di cometa — [che] corrisponderebbe a linee B confluenti. Poi possiamo proseguire, scendere un po' e controllare di nuovo.

1:52L'altro giorno, mentre eseguivo questa scansione, riuscivo proprio a vedere la scissura muoversi avanti e indietro. Si vede la scissura. Interessante. Possiamo controllare un'altra sede. Qui ho abbastanza gel. Bene, possiamo distribuire il gel e spostarci lateralmente. Possiamo osservare anche lì. Bene, qui va bene; consiglierei di spostarsi verso l'angolo inferiore. Quindi si posizioni qui tra le coste.

2:59Si vede il polmone entrare nel campo, proprio lì. Congeliamo l'immagine. Questo è il polmone e questo era il fegato. Se ci fosse liquido nei polmoni, qui nell'angolo costofrenico, in questo spazio pleurico, vedremmo una sorta di triangolo ipoecogeno di liquido, sostanzialmente alla base del diaframma — ma non lo vediamo. Vediamo praticamente il polmone direttamente a contatto con il fegato. Quindi, se ci fosse un versamento, se ci fosse liquido, vedremmo [un] triangolo sostanzialmente anecogeno sulla superficie del diaframma, e invece non c'è. Questo si chiama segno della tendina. Potremmo cercare anche linee B, ma non ne vediamo — osserviamo linee A. Il polmone ha un aspetto normale. Un paio di linee B sottili sono normali, soprattutto negli anziani. Bene, ripeterei la scansione anche dall'altro lato.

3:55La prossima scansione è quella sottocostale, o sottoxifoidea, del cuore. Cerchiamo di nuovo liquido, in questo caso liquido pericardico. Qui ho selezionato l'impostazione cardiaca. Si vede l'orientamento della sonda. Cerchiamo quindi liquido ipoecogeno qui e qui — nel pericardio.

4:26In realtà, soprattutto con questa impostazione, dato che ho diverse opzioni, non mi trovo altrettanto bene — trovo che l'impostazione cardiaca sia forse migliore per osservare le camere cardiache vere e proprie; in particolare, quando cerco una scansione parasternale in asse lungo, trovo molto utile la visualizzazione o l'impostazione settoriale di questo dispositivo. Dato che qui ho tutte e tre le opzioni — impari a conoscere la Sua apparecchiatura e la strumentazione a Sua disposizione — penso che l'impostazione addome mi dia un'immagine migliore per cercare liquido.

4:58Se riattivo l'immagine — ora la profondità è eccessiva. Modifichiamola. [Troppo] superficiale. Bene. Guardi qui: vedo tutto intorno al cuore. L'altra immagine era semplicemente troppo scura, tutta quanta; ora invece distinguo diversi tipi di tessuto. Mi sembra di poter valutare molto meglio la presenza o l'assenza di liquido intorno al cuore con l'impostazione convex. Se congelo l'immagine, cercherei una raccolta liquida qui e qui in alto — sono queste le zone che esaminerei.

5:48Molti, a questo punto, dato che si trovano già in questa zona, ruotano il trasduttore di 90 gradi e osservano la vena cava inferiore. Questo non fa parte del protocollo eFAST esplicito, ma dato che è già in zona e ha già una sonda settoriale o convex — entrambe visualizzano molto bene la vena cava inferiore — può approfittarne per dare una rapida occhiata. Nei casi di trauma c'è una ragione per valutarla: fornisce informazioni qualitative utili anche con una rapida osservazione.

6:23Qui si vede l'orientamento del trasduttore; posso riattivare l'immagine e visualizzarla. Mentre respiro, dovrebbe vederla comprimersi un po' — una compressione di circa il 50% durante il ciclo respiratorio è approssimativamente normale. Per quanto riguarda le dimensioni, ci si aspetta un diametro compreso all'incirca tra 1,5 e 2,5 centimetri. Se, per esempio, è aumentata di calibro e non si comprime davvero — se non si comprime almeno di circa il 50% ed è ingrandita e dilatata — quando è dilatata vedrà queste linee diventare più parallele; a volte non si comprime affatto. Questo può indicare una qualche forma di ostruzione o una patologia cardiaca.

7:04Se è completamente compressa, piccola e molto schiacciata — se fatica a individuarla, può cercarla in asse corto e poi ruotare il trasduttore dopo averla centrata rispetto alla sonda. Trovo utile questo metodo per individuare le strutture: prima le si cerca in asse corto. Quando si desidera [un']immagine in asse lungo, prima si individua la struttura in asse corto e poi si ruota la sonda. Le faccio un piccolo esempio. Eccola: mi assicuro che sia al centro, poi ruoto con molta attenzione e dovrebbe comparire in asse lungo. Ed eccola.

7:39Naturalmente, spostandosi — ecco, di nuovo un'immagine perfetta. La mia si comprime appena un po', il che è normale, e le dimensioni sono quelle attese. Se è troppo piccola — se è inferiore a quel valore di 1.5 o collassa completamente lungo tutto il tratto — questo può indicare che il volume ematico è insufficiente, che la persona sta perdendo molto sangue. Nei casi di trauma è questo che si valuta. Si controlla e ci si chiede: bene, questa persona sta perdendo sangue, che cosa sta succedendo? Potrebbe esserci, per esempio, un'emorragia interna.

8:12Ora passiamo alla scansione periepatica. Per questa scansione si può usare una sonda convex, settoriale o phased array — uso questi ultimi due termini in modo intercambiabile. Se utilizza la sonda settoriale, che è quella consigliata, deve osservare tra le coste. Per esempio, se provo ad appoggiare la convex sulle coste, vede quanta ombra acustica producono. La sede consigliata è all'incirca tra la costa 10 e la costa 11. Riesco a vedere — guardi, vedo qualcosa, quindi non è impossibile — ma potrei, per esempio, posizionarmi più in basso e orientare la sonda verso l'alto, evitando così l'ostacolo delle coste. Quindi, ancora una volta, impari a conoscere la Sua apparecchiatura. Faccia pratica, pratica, pratica.

8:58Questa è un'ottima scansione. Guardi, riesco a visualizzare bene il fegato e il rene. Ed è questo lo spazio che cerco. Qui c'è il recesso [di Morison]. È un'ottima immagine; esplorerei tutto il rene per verificare se qui c'è liquido. Naturalmente si può cercare liquido ovunque. Se osserva così in basso, si presuppone che abbia già controllato l'angolo polmonare — perché nel protocollo eFAST si dà sostanzialmente per scontato che si controllino l'angolo polmonare sopra il diaframma, lo spazio [di Morison] e tutta la regione intorno al rene, praticamente dalla stessa posizione.

9:34Ma ho già eseguito una scansione polmonare e controllato le basi polmonari con l'impostazione lineare, quindi ora posso concentrarmi sullo spazio [di Morison]. Non devo necessariamente ricontrollare l'angolo polmonare, perché l'ho già fatto con il trasduttore lineare. In questo caso, come ho detto, se uso la convex probabilmente mi posizionerei sotto il polmone, così da evitare le ombre acustiche e poter esplorare tutta la zona. Se passo alla sonda settoriale, naturalmente potrei vedere tra [i] polmoni. Ho già detto che in questo dispositivo tre in uno l'impostazione convex è molto migliore dell'impostazione o dell'opzione settoriale. Per me, quindi, la convex è la scelta da fare. Probabilmente mi posizionerei — ho questa possibilità — più in basso ed esplorerei tutta la regione. Sì, nessun liquido intorno a quel rene. Potrei anche provare a passare tra le coste. È fattibile. Se avessi una sonda settoriale [dedicata], farei così.

10:33Ora siamo alla scansione perisplenica. La precedente era periepatica, nel quadrante superiore destro; ora siamo nel quadrante superiore sinistro e riattiviamo l'immagine. Di nuovo — queste coste mi ostacolano. Posso provare a posizionarmi più in basso e inclinare verso l'alto per ottenere un'immagine. Verso l'alto. Ecco. Si può osservare intorno al rene. Per salire e visualizzare la milza, non abbiamo davvero un'alternativa: è più difficile vederla da sotto.

11:14Provo l'impostazione settoriale. [Si] attiva solo selezionando il preset cardiaco. Posso aumentare la profondità. L'immagine è piuttosto scura. È piuttosto scura, ma riesco comunque a distinguere i contorni. Bene. Nessun liquido lì. Torno alla convex. Anche tra le coste riesco a valutare abbastanza bene se c'è liquido intorno alla milza. Posso spostare il trasduttore per cercare di vedere lo spazio interposto. Cercherei in questo spazio, mi assicurerei che non ci sia liquido ed esplorerei tutta la zona. Mi fa un po' male la spalla mentre provo a eseguire l'esame su me stesso — naturalmente Lei lo esegue su un'altra persona — e dovrebbe effettuare scansioni successive per esplorare praticamente l'intera struttura.

12:26Infine abbiamo la scansione pelvica, o sovrapubica. Si esegue molto più in basso, sopra la sinfisi pubica. Osserviamo su entrambi i piani ed esploriamo tutta la zona. Cerchiamo liquido, sostanzialmente intorno alla vescica. Scelga quindi le impostazioni che Le permettono di visualizzare bene la vescica e le strutture circostanti. Nell'uomo si cerca liquido soprattutto tra la vescica e il retto. Nella donna si cerca soprattutto tra la vescica e l'utero — naturalmente gli uomini non hanno l'utero. Si esplora semplicemente tutta la zona su entrambi i piani.

13:06Qui, se trovo il cursore del mouse e riattivo l'immagine, sono, diciamo, sul piano verticale e posso esplorare tutta la zona — non vedo raccolte liquide. Se congelo l'immagine per parlare delle strutture: qui abbiamo la vescica e qui il retto. Cercherei quindi in questa zona. Naturalmente il liquido può trovarsi ovunque. Tutto il liquido anecogeno dovrebbe essere all'interno della vescica; non dovremmo vedere liquido anecogeno al di fuori, giusto? Si cercano quindi raccolte liquide in altre sedi. Posso ruotare la sonda ed esplorare nell'altra direzione. E continuare la scansione.

13:50Si vede il retto sotto la vescica e non c'è alcuna raccolta liquida. Bene, abbiamo finito. Se preferisce, può eseguire l'esame nell'ordine inverso rispetto al mio. In ogni caso, esplori tutta la zona su entrambi i piani, cercando liquido al di fuori della vescica. Ecco tutto. Questo è un esame eFAST.