Echografie van de schildkliernodus: vind hem, meet hem, scoor hem volgens TI-RADS

0:00Hallo. Vandaag gaan we met een Suresult D3Ultra-handheld echoapparaat de schildklier onderzoeken en naar noduli zoeken. Noduli komen heel vaak voor — de meeste mensen hebben noduli. Ze zijn gewoonlijk goedaardig, maar niet altijd. We gaan dit onderzoek bij mijzelf doen. Meestal gebruik ik mijn vrouw als voorbeeldpatiënt voor deze video's, maar haar schildklier is saai — die is normaal. Ik heb een schildkliernodus. We gaan die dus niet alleen met echografie opsporen en opmeten, maar ook bekijken: moet ik me hierover zorgen maken en heb ik een punctie nodig? Ik bespreek ook de criteria en richtlijnen voor het onderzoeken van noduli, en wanneer vervolgcontroles en een punctie nodig zijn.

0:48Wat de positionering van de patiënt betreft: meestal ligt de patiënt op de rug op een onderzoeksbank of onderzoekstafel, en staat of zit de echografist of arts ernaast. Maar die houding heeft een klein nadeel. De schildklier is zo goed bereikbaar, maar u moet opletten waar uw arm ligt. Ik heb klachten gehoord, vooral van vrouwelijke patiënten, dat de echografist of arts hen onzedelijk had betast. U kunt het zich voorstellen: als u hier staat, waar rust uw arm dan? De arm van de arts komt op de borst te liggen. Let dus goed op uw houding. Zelf geef ik de voorkeur aan een zittende patiënt: ik zet de patiënt op een stoel en ga erachter staan. Ik kan het scherm voor ons allebei plaatsen, zodat de patiënt en ik samen naar het scherm kijken. Dat is een heel comfortabele houding om te scannen. Een andere houding die goed werkt, is opnieuw rugligging. Dat gaat goed op een chiropractische behandeltafel met ruimte aan het hoofdeinde. Ik ga dan achter de patiënt zitten, wat sterk lijkt op de situatie met een zittende patiënt. Ook vanuit die houding kan ik niet per ongeluk langs iemands borst strijken.

2:03De schildklier ligt relatief oppervlakkig, dus gebruiken we de lineaire zijde van de transducer. Voor het onderzoeken van de schildklier gebruikt u een relatief hoge frequentie, ergens rond de 10–15 MHz. Als u de schildklier nog niet eerder hebt onderzocht: veel mensen denken dat deze hoger ligt dan werkelijk het geval is, omdat het schildkraakbeen hier hoog zit, terwijl de schildklier veel lager ligt. Houd daar dus rekening mee.

2:35Laten we het ook even hebben over protocollen en documentatie. Als point-of-care-behandelaar heb ik vaak een klinische vraag in gedachten en scan ik om die vraag te beantwoorden. In deze videoreeks werk ik zo: ik heb één vraag en scan precies genoeg om die ene klinische vraag te kunnen beantwoorden. Echografisten, met name de echolaboranten, maken soms alleen beelden voor een radioloog die ze vervolgens beoordeelt. Daarom hebben zij een lijst met beelden die ze moeten vastleggen. Zelf maak ik, vooral als alles normaal is, soms maar een paar beelden om vast te leggen dat ik het onderzoek heb uitgevoerd, zonder daarbij noodzakelijkerwijs een protocol te volgen. Ik heb geen vast aantal beelden dat ik moet maken en maak op verschillende dagen en bij verschillende mensen andere beelden, omdat ik andere klinische vragen kan hebben. Een gebruikelijk protocol voor een echografist is: sagittaal beginnen, de afmetingen in de lengterichting meten en een beeld vastleggen; vervolgens in een transversaal vlak opnieuw de afmetingen meten en een beeld vastleggen; een beeld craniaal maken, een beeld caudaal maken, de klier doorlopen en klaar. Maar voor ons, en vooral voor deze video, zijn de afmetingen van de schildklier niet de vraag. Ik zoek naar noduli. Als ik een nodus vind, meet ik die op. De totale grootte van de schildklier is vandaag niet mijn klinische vraag.

3:52Een algemene vuistregel is om structuren in twee vlakken te doorlopen. U kunt dus in deze richting scannen en vervolgens in deze richting. En als iets afwijkend lijkt — als ik een nodus zie — bekijk ik die in beide vlakken en meet ik de nodus op. Die metingen hebben we nodig om te bepalen of vervolgonderzoek nodig is en of dit kwaadaardig zou kunnen zijn.

4:20Goed, laten we mijn schildklier scannen. Zoals gezegd zou ik ergens een nodus moeten hebben, dus laten we die opsporen en beoordelen. Ik doe alleen even wat gel op de probe. Dat zou ruim voldoende moeten zijn. Laten we kijken wat we zien. Goed. Er zijn al een paar dingen om te bespreken. Waar kijken we naar? Dit is onze schildklier, en dat is een slagader.

4:56Dan het herkennen van de bloedvaten: een nodus verschijnt en verdwijnt wanneer u erdoorheen scant, omdat hij klein, rond of langwerpig is — hij heeft een begrensde omvang. Bloedvaten lopen door; u kunt ze steeds verder naar boven en naar beneden volgen. U kunt ook kleurendoppler of powerdoppler inschakelen. De bloedvaten laten natuurlijk een pulserende stroming zien doordat er vloeistof doorheen stroomt, terwijl u zo'n pulserende stroming door de hele nodus niet verwacht. Dat is dus een andere manier om een bloedvat van een nodus te onderscheiden.

5:32Wat u verder opvalt, zijn de randeffecten hier bij het bloedvat, soms refractieartefacten genoemd. Hier zien we ook wat schaduwvorming. Mijn schildklier heeft dus in werkelijkheid geen beschaduwd gedeelte. Dit is geen spleet; de klier is niet in tweeën gedeeld. Door al dit fascieweefsel hier wordt een deel van de geluidbundels uit deze richting tegengehouden voordat ze dit gebied bereiken. Daardoor keren er uit dit gebied minder geluidbundels terug naar de transducer en lijkt het gebied donkerder dan het hoort te zijn. Dit is dus een beeldvormingsartefact. Dit is mooi homogeen schildklierweefsel. Dit is normaal schildklierweefsel.

6:18Als u wilt, kunt u nu — ik heb alleen de gewone B-mode aan staan — ook compound imaging proberen als u dit korrelige beeld niet prettig vindt. Dat maakt het beeld egaler, maar verlaagt de beeldfrequentie enigszins. Er zijn verschillende soorten compound imaging; volgens mij gaat het hier om frequentiecompounding in plaats van ruimtelijke compounding. Ruimtelijke compound imaging kan soms voorkomen dat dit fasciale schaduwartefact zichtbaar wordt. Hier staat compound imaging aan, en ik kan het weer uitzetten. Ik laat het liever uit, behalve als ik een heel mooi beeld wil vastleggen. Dan zet ik compound imaging aan, omdat het soms mooiere beelden oplevert.

7:02Laten we die nodus dus zoeken. Ik kan helemaal naar boven scannen en vervolgens naar beneden volgen, en daarbij zie ik een beetje van dat artefact. O, wat is dat nou? Er verschijnt een donkere cirkel die steeds opduikt en weer verdwijnt. Dat is niet normaal. Laten we de scan afmaken — helemaal naar beneden scannen, helemaal naar beneden, helemaal naar beneden. Verder is er niets vreemds te zien, alleen die ene piepkleine nodus.

7:35Goed, laten we naar die nodus gaan. Soms is het lastig om precies het juiste beeld te krijgen, maar vergeet niet dat u met deze software cineclips kunt opnemen. Ik kan naar links en rechts vegen en de afzonderlijke beelden doorlopen om het beste beeld voor de metingen te vinden. We willen de grootste afmetingen meten, dus misschien levert dit het beste meetbeeld op. Ik kan hier in elk geval twee afmetingen meten — enkele lengtes — en bij veel richtlijnen gaat het om de grootste afmetingen. Hier dus 4 millimeter. Ik kan hier nog een lengte meten, ook 4 millimeter. Tot nu toe is hij dus 4 bij 4 millimeter.

8:33We moeten natuurlijk ook in het andere vlak kijken om te zien hoe groot hij daar is. Ik kan dit beeld dus opslaan en vervolgens naar het andere vlak overschakelen. Daar zijn we. U kunt de structuur in dit vlak doorlopen om te zien of er iets afwijkends is. En u ziet meteen waar die nodus zit. Misschien is dit hier het beste beeld ervan. Laten we hem opmeten. Hij is dus ongeveer vijf. Dus vier bij vier bij vijf. Niet zo groot dus.

9:13Heb ik dus kanker? Is mijn schildkliernodus een probleem? Zoals u zich herinnert, waren de afmetingen 4 bij 4 bij 5 millimeter, dus kleiner dan 1 centimeter. U zult leren dat een nodus die kleiner is dan 1 centimeter waarschijnlijk niet kwaadaardig is.

9:33Er zijn richtlijnen, bijvoorbeeld van het American College of Radiology. Zij hebben het TI-RADS-overzicht, waarmee u punten toekent voor de samenstelling, de echogeniciteit, de vorm, de begrenzing en de aanwezigheid van echogene foci. Afhankelijk van het aantal punten bepaalt u of controle en monitoring nodig zijn omdat de nodus licht, matig of sterk verdacht is, en of een punctie nodig is. Nogmaals, of een punctie nodig is, hangt af van hoe verdacht de nodus is en hoe groot hij is.

10:09Laten we mijn nodus even als voorbeeld nemen. Samenstelling: cystisch of vrijwel volledig cystisch, of spongiform — dus met het uiterlijk van een spons — die leveren allebei nul punten op. Dus zelfs als u een nodus hebt die spongiform is, kan dat volkomen normaal zijn, waarschijnlijk goedaardig. Er geldt hier zelfs een bijzondere regel: als de nodus spongiform is, als deze eruitziet als een spons, hoeft u de punten voor de andere categorieën niet eens te berekenen: de nodus is goedaardig. Dan zijn er gemengd cystisch en solide, en solide of vrijwel volledig solide — de mijne was cystisch, dus nul punten.

10:45Echogeniciteit: die van mij was zwart, anechogeen dus — nul punten. Vorm: breder dan hoog of hoger dan breed. Met hoog bedoelen ze de afstand van anterior naar posterior, en die was bij mij 4 millimeter; de meting van 5 millimeter was van craniaal naar caudaal. Die van mij is dus breder dan hoog — de hoogte is niet de grootste afmeting. Dus nul punten. Tot nu toe heb ik nul, nul, nul. Begrenzing: in het ene vlak ziet die er glad uit; in het andere vlak is die een klein beetje onregelmatig, maar heel licht. Misschien is de begrenzing onscherp — dus op zijn ongunstigst zou ik die onscherp noemen. Nul punten. Tot nu toe heb ik dus nul, nul, nul, nul. Echogene foci: zijn er microcalcificaties, perifere calcificaties of komeetstaartartefacten? We hebben niets daarvan gezien, dus nul punten. Dus: nul punten. Goedaardig. U hoeft zich er geen zorgen over te maken.

11:45Als u dit overzicht of een vergelijkbaar overzicht wilt hebben, vindt u er online veel. U kunt natuurlijk ook het oorspronkelijke artikel van het American College of Radiology opzoeken. Of hier is bijvoorbeeld een rekentool: u voert de gegevens in en krijgt de uitkomst. De tool vat ook een deel van de informatie samen uit het onderzoeksartikel waarin de TI-RADS-classificatie is ontwikkeld, zoals het aantal punten en het risico op kwaadaardigheid.

12:15Dan de vervolgcontroles: als het beeld verslechtert — ik weet dat er staat controle na één, drie en vijf jaar — en u ziet na één jaar dat de TI-RADS-score van 3 naar 4 is gestegen, wacht dan geen twee jaar tot de volgende controle. Controleer minstens één keer per jaar als het beeld lijkt te verslechteren. Ik heb zelf een heel grote nodus gezien, volgens mij bijna 3 centimeter, die bij de controle een jaar later verdwenen was. Ik kon het niet geloven. Zij ook niet; ze zei: u maakt een fout. Maar nee, hij zat er niet meer, ik vertrouwde op mijn eigen beoordeling. Deze noduli kunnen dus verslechteren, maar ook verbeteren.

13:03Zo eenvoudig is het. De schildklier is een van de gemakkelijkst te onderzoeken structuren en het TI-RADS-overzicht volgen is heel eenvoudig. En ik denk: als u iets vermoedt en een echoapparaat hebt, waarom zou u het dan niet onderzoeken?

[Sponsorsegment weggelaten, 13:20–13:45]