Nöroloji için cihaz mı satın alıyorsunuz? Nöroloji sayfası, bu incelemeler için Suresult modellerini gerçek görüntüler, doğrulanmış teknik özellikler ve güncel fiyatlarla her bir akustik pencere açısından karşılaştırır. Nöroloji sayfasını görün →
Giriş
Bu, başlangıç serisinin son yazısıdır.
Biraz daha fazla beceri ve deneyim gerektiren, ancak az bir pratikle incelenebilen ve tanı açısından çok yararlı bilgiler sağlayan bazı küçük yapıları ele alıyoruz.
Elbette, karpal tünelde median sinirin şişip şişmediği gibi tek bir yapıya ilişkin çok belirli klinik sorulara odaklanıyorum. Daha fazla deneyim ve eğitimle el bileğinde başka neler olup bittiğini de değerlendirebilirsiniz.
Yeni başlayanlar için MSK ultrasonu (bölüm 3)
Bu makalede nispeten küçük 2 yapıyı, median siniri ve ATFL'yi inceliyor, ayrıca herhangi bir kırığı değerlendirmek için genel bir stratejiyi ele alıyoruz.
Aşağıdaki örnek taramalarda yine şunu kullanıyorum: Suresult D3Ultra temel klinik sorularımızı yanıtlamak için yeterlidir ve maliyeti, dizüstü bilgisayar tipi veya tekerlekli bir ultrason cihazının maliyetinin yalnızca küçük bir kısmıdır.
Odak noktalarının incelemek istediğiniz bölgeye yakın olduğundan emin olun. Daha parlak bir görüntü için kazancı artırın. Daha yüksek kare hızı için bileşik görüntülemeyi kapatın veya daha iyi görünen görüntüler için açın. İki tarafı karşılaştırmak için her zaman bölünmüş ekranı kullanabileceğinizi unutmayın. Beceri ve deneyiminiz arttıkça incelemenize daha fazla yapı ekleyebilir ve daha fazla klinik soruyu yanıtlayabilirsiniz.
1. Karpal tünelde median sinirin değerlendirilmesi için el bileğinin ön yüzü
En yararlı olan tek bir görüntüleme kesiti vardır: kısa eksen kesiti.
Genel olarak patolojiyi iki düzlemde görüntülemek gerekir, ancak çok küçük yapılarda bazen tüm tanısal bilgiler tek düzlemde elde edilir. Median siniri belirledikten sonra kesit alanını ölçebilirsiniz; bu alan büyümüş ve >9 mm2 ise muhtemelen karpal tünel sendromudur - karpal tünelde periferik median sinir sıkışması. Ne kadar büyükse o kadar emin olabilirsiniz. 12 mm'den büyükse neredeyse %100.
Kontrol edebileceğiniz 2 faktör daha vardır:
Sinirin hareketliliği: Hasta parmaklarını hareket ettirdiğinde sinirin “kıpırdaması” normaldir; bu hareketin olmaması patoloji düşündürür.
Bir diğer nokta, sinirlerin tipik olarak perifere doğru ilerledikçe yalnızca küçülmesidir. 10 cm veya daha fazla proksimale ilerleyip sinirin orada daha büyük mü yoksa daha küçük mü olduğuna bakabilirsiniz. Median sinir karpal tünelde ön kola kıyasla belirgin şekilde daha büyükse, bu karpal tünel sendromunu güçlü biçimde düşündürür. Bazıları >1,4 oranını kullanır.
Median sinir genişlemiş ve hipoekoik olduğunda genellikle daha kolay ayırt edilir. Sinirler ve tendonlar kısa eksende benzer görünebildiğinden median siniri ayırt etmek zor olabilir. Median sinir anizotropiye daha az duyarlıdır; tendonlar en parlak göründüğünde sinir biraz daha koyu görünür. Bu nedenle siniri bulmak için ilk yöntemim probu ileri geri eğmektir; median sinir bu şekilde genellikle belirginleşir.
Normal bir varyant olan bifid median sinire dikkat edin.
Yukarıdaki görüntü aslında bir tür bifid median sinire aittir; iki parçası yan yana yer aldığı için median sinir özellikle yassı görünür.
Median siniri bulmanın ikinci püf noktası ön kola kadar gitmektir. Ön kolda tendonlar kasa dönüşür, böylece siniri tanımlamak daha kolay hale gelir ve ardından ölçümünüzü yapmak için bileğe kadar takip edebilirsiniz.
Ultrasonun karpal tünel sendromunu değerlendirmenin EN İYİ yolu olduğunu, daha kolay uygulandığını ve sinir iletim çalışmalarıyla karşılaştırılabilir olduğunu savunuyorum. 1
Klinik uygulamada, yalnızca klinik belirtilere dayanılarak karpal tünel sendromu tanısı konmuş birçok kişinin median sinirlerinin görüntülemede normal olduğunu gördüm. Sorun genellikle pronator teres kasındadır. Yalnızca ağrı varsa, bunun kaynağı çoğu zaman fleksör kaslardaki veya pronator teres kasındaki miyofasiyal tetik noktalardır. Bunlar iskemik kompresyonla tedavi edilebilir ve hızlı bir doğrulama için şu sorular sorulabilir: “Buraya bastığımda elinize yayılan bir ağrı oluyor mu? Bu, normalde hissettiğiniz ağrıyla aynı mı? Sabit basınç uygulamayı sürdürdüğümde (en az 20 saniye boyunca) ağrı azalıyor mu?” Yalnızca uyuşma veya uyuşma ve karıncalanma varsa, hastalara pronator teres kasını germeyi öğretiyorum.
Cayman Adaları'nda çalışırken tanıştığım ve yıllardır karpal tünel sendromu belirtileri yaşayan onlarca ofis çalışanını, her gün kendi kendilerine yapabilecekleri germe egzersizleri vererek bu sorundan kurtardım/iyileştirdim. Genel olarak, karpal tünel sendromu olduğunu söyleyen kişilerin el bileklerini görüntülediğimde, yaklaşık %70'inde gerçekten karpal tünel sendromu vardı. Doğru tanı olmadan hastaları uygun şekilde tedavi edemezsiniz; bu yüzden ultrasonu öğrenip uygulamaya başladığım için minnettarım. Yıllar boyunca yardım ettiğim tüm hastaların da bunu takdir ettiğinden eminim.
Karpal tünel sendromları olsa bile, sinirin birden fazla bölgede sıkıştığı veya tahriş olduğu “çift sıkışma” sendromunu düşünün: servikal omurga, skalen kaslar, klavikula, pektoralis minör, pronator teres ve karpal tünel.
Anizotropi manevrası, cihazdaki ölçüm araçları ve değerlendirmede esas alınan yayımlanmış eşik değerlerle birlikte tüm tarama, şu içerikte kare kare anlatılmaktadır: Karpal tünel ultrasonu: Beş dakikada median sinir ölçümü.
2. İnversiyon tipi ayak bileği burkulmasında ayak bileğinin lateral bölgesi
İnversiyon burkulmasında ayak bileğinin lateralinde en sık yaralanan yapı anterior talofibular ligamenttir (ATFL). Deneyiminiz ve kendinize güveniniz arttıkça incelemeye kalkaneofibular ligamenti (CFL) ve anterior inferior tibiofibular ligamenti (AITFL – yüksek ayak bileği burkulması) de mutlaka eklemelisiniz.2 Şimdilik sadece ATFL ile başlayalım.
Yukarıdaki resimde probun konumuna dikkat edin.
Bağ, lateral malleolden ayağın medialine doğru, yaklaşık olarak ayak başparmağının tabanına yönelerek uzanır.
Birçok kişi liflerin sagittal yönde düz uzandığını düşünür; ancak o yönde bakarsanız ATFL'yi gözden kaçırırsınız.
Kısa eksende değerlendiriyoruz. Artmış laksite veya anormal ekojenite patolojiyi düşündürür. Olmaması gereken bir yerde akustik gölgelenmenin eşlik ettiği korteks görülmesi, avülsiyonlu bir burkulmayı düşündürür. Liflerde tam süreksizlik görürseniz ya da görüntüleme sırasında bağı germek için ayak bileğini hareket ettirdiğinizde liflerin gerilmediğini görürseniz, bu tam yırtığı düşündürür.
3. Kırıklar (kırık şüphesi duyduğunuz her bölgede)
Kırık denince akla kemikler, dolayısıyla röntgen, yani direkt radyografi veya BT gelir. Elbette en iyisi BT'dir, ancak ultrason aslında radyografiden daha iyidir!
Ancak işin bir de zor yanı var.
Kırık şüphesi varsa hastaya önce radyografi çekilmesi; sonuç negatif olduğu hâlde kırık şüphesi devam ediyorsa kırık olmadığını doğrulamak için ultrasonla inceleme yapılması hâlâ önerilmektedir.
Radyografiler size her yerde kırıkları bulma şansı verir, ancak çok fazla bilgi olduğundan ve kırıklar, özellikle de yer değiştirmemiş kırıklar kolayca gizlenebildiğinden okunmaları zor olabilir.
Ultrasonla korteks çok kolay görüntülenebilir. Korteksteki herhangi bir süreksizlik oldukça belirgindir. Ayrıca ultrasonla yumuşak doku da görüntülenebilir; böylece kırık yakınında periostu kaldıran hematomu görebilirsiniz.
Dezavantajı, kemik yüzeyini yavaşça taramanız gerekmesidir; kemiğin tüm çevresini kolayca incelemek için kişinin kemiğini vücudundan çıkaramazsınız.
Bu nedenle ultrason, kırıkların teşhisinde harikadır ancak zaman, sabır ve kemiğe erişim açılarıyla sınırlıdır.
Osteofitlere, erozyonlara veya yalancı erozyonlara dikkat etmeniz gerekir. Yeni başlayanlar, bölünmüş ekran kullanarak sağlıklı bir kaburga/parmakla veya asemptomatik tarafla karşılaştırma yapmaktan fayda görebilir.
Başlangıç düzeyi MSK POCUS serisinin tamamını izleyin
Bu, yeni başlayanlara yönelik MSK POCUS kılavuzumuzun 3. bölümüdür. Kapsamlı tanısal beceriler kazanmak için birinci basamak sağlık hizmetlerine yönelik MSK POCUS serimizin diğer bölümlerini kaçırmayın:
- Bölüm 1: Omuz, diz ve ayak protokolleri
- Bölüm 2: Dirsek ve Aşil tendonu teknikleri
- Bölüm 3: Sinir, ayak bileği ve kırık taramaları (Buradasınız)
Sonuç:
Umarım MSK ultrasonuna giriş niteliğindeki bu seriyi beğenmişsinizdir. Ultrason kullanmaya başlamanızı veya meslektaşlarınızı başlamaya teşvik etmenizi gerçekten umuyorum. Olabilecek en kötü şey, hastanın ve sizin 3 dakikanızın boşa gitmesidir. Olası faydaları ise sevke gerek kalmaması, hastaya zaman ve para kazandırılması, hastanın görüntüleme sonrasında tekrar gelmesine gerek kalmaması, uygun hasta yönetimine hemen başlanabilmesi ve bazı durumlarda gizli bir kırığın bile saptanabilmesidir. Ayrıca kapsamlı bir eğitim programı eğer daha fazla eğitimle ilgileniyorsanız.
Referanslar
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Karpal tünel sendromu tanısı için ultrasonun duyarlılığı ve özgüllüğü: bir meta-analiz. Clin Orthop Relat Res. 2011 Nis;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Elektronik yayın: 21 Ekim 2010. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Normal ayak bileği sonografisi: iskelet referans noktalarını kullanan hedefe yönelik bir yaklaşım. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. Kemik yaralanmalarının saptanmasında el tipi yatak başı kas-iskelet ultrasonunun rolü: çok olgulu bir rapor. JIANM. 2024;21(1):2-9.
