Badania MSK POCUS dla początkujących do wdrożenia już dziś: nerw, staw skokowy & złamania (część 3 serii 3-częściowej)

Wprowadzenie

To ostatni wpis z tej serii dla początkujących. 

Omawiamy kilka mniejszych struktur, których badanie wymaga nieco większych umiejętności i doświadczenia, ale jest możliwe już po odrobinie praktyki i dostarcza bardzo przydatnych informacji diagnostycznych. 

Oczywiście skupiam się na bardzo konkretnych pytaniach klinicznych dotyczących jednej wybranej struktury, na przykład tego, czy nerw pośrodkowy jest obrzęknięty w kanale nadgarstka. Większe doświadczenie i dodatkowe szkolenia mogą pozwolić określić, jakie inne zmiany występują w nadgarstku.

USG układu mięśniowo-szkieletowego dla początkujących (część 3)

W tym artykule badamy 2 stosunkowo małe struktury — nerw pośrodkowy i ATFL — oraz omawiamy ogólną strategię oceny pod kątem złamań. 

W poniższych przykładowych badaniach ponownie używam Suresult D3Ultra który pozwala odpowiedzieć na nasze najważniejsze pytania kliniczne, a kosztuje zaledwie ułamek ceny aparatu typu laptop lub aparatu na wózku.

Upewnić się, że ogniska znajdują się blisko obszaru zainteresowania. Zwiększyć wzmocnienie, aby uzyskać jaśniejszy obraz. Wyłączyć obrazowanie złożone, aby zwiększyć liczbę klatek na sekundę, lub włączyć je, aby uzyskać lepiej wyglądające obrazy. Zawsze można użyć podzielonego ekranu do porównania obu stron, a wraz z rozwojem umiejętności i zdobywaniem doświadczenia rozszerzać badanie o kolejne struktury i odpowiadać na więcej pytań klinicznych.

1. Dłoniowa powierzchnia nadgarstka – ocena nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka

Najbardziej przydatny jest jeden przekrój — poprzeczny. 

Zwykle należy obrazować zmiany patologiczne w dwóch płaszczyznach, jednak w przypadku bardzo małych struktur czasem wszystkie informacje diagnostyczne można uzyskać w jednej płaszczyźnie. Po zidentyfikowaniu nerwu pośrodkowego można zmierzyć pole jego przekroju poprzecznego, a jeśli jest ono zwiększone do >9mm² to prawdopodobnie zespół cieśni nadgarstka – ucisk obwodowego nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Im większy nerw, tym większa pewność rozpoznania. Praktycznie 100%, jeśli przekracza 12 mm. 

Można sprawdzić jeszcze 2 inne czynniki:

Ruchomość nerwu: prawidłowo nerw „przemieszcza się”, gdy pacjent porusza palcami, więc brak tego ruchu sugeruje patologię. 

Kolejna kwestia: nerwy zazwyczaj stają się coraz mniejsze w kierunku obwodowym. Można przesunąć głowicę o 10 cm lub więcej proksymalnie i sprawdzić, czy nerw w tym miejscu jest większy, czy mniejszy. Jeśli nerw pośrodkowy jest wyraźnie większy w kanale nadgarstka niż na przedramieniu, silnie przemawia to za zespołem cieśni nadgarstka. Niektórzy przyjmują jako kryterium powiększenie >1,4 raza.

Nerw pośrodkowy jest często łatwiejszy do rozpoznania, gdy jest powiększony i hipoechogeniczny. Jego identyfikacja bywa trudna, ponieważ nerwy i ścięgna mogą wyglądać podobnie w przekroju poprzecznym. Nerw pośrodkowy jest mniej podatny na anizotropię, a gdy ścięgna są najjaśniejsze, nerw jest nieco ciemniejszy. Dlatego moją pierwszą metodą poszukiwania nerwu jest przechylanie głowicy w przód i w tył. Obraz nerwu pośrodkowego zwykle się wtedy wyróżnia. 

Należy pamiętać o wariancie normy, jakim jest dwudzielny nerw pośrodkowy.

Powyższy obraz przedstawia w rzeczywistości pewną postać dwudzielnego nerwu pośrodkowego, który jest szczególnie płaski, ponieważ obie jego części leżą obok siebie. 

Drugim sposobem na znalezienie nerwu pośrodkowego jest przesunięcie głowicy aż na przedramię. Na przedramieniu ścięgna przechodzą w mięśnie, co ułatwia rozpoznanie nerwu. Następnie wystarczy śledzić jego przebieg do nadgarstka, aby wykonać pomiar.

Uważam, że USG to NAJLEPSZA metoda oceny pod kątem zespołu cieśni nadgarstka — jest łatwiejsze do wykonania i porównywalne z badaniami przewodnictwa nerwowego. ¹

W praktyce spotkałem wiele osób, u których rozpoznano zespół cieśni nadgarstka wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, a badanie obrazowe wykazało prawidłowe nerwy pośrodkowe. Często przyczyną jest mięsień nawrotny obły. Jeśli występuje wyłącznie ból, jego źródłem są często mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w zginaczach lub mięśniu nawrotnym obłym, które można leczyć uciskiem niedokrwiennym, szybko potwierdzając przy tym rozpoznanie: „Czy ucisk w tym miejscu wywołuje ból promieniujący do dłoni? Czy to ten sam ból, który zwykle się pojawia? Czy ból słabnie, gdy utrzymuję stały ucisk (przez co najmniej 20s)?”. Jeśli występuje samo drętwienie lub drętwienie z mrowieniem, uczę pacjentów rozciągania mięśnia nawrotnego obłego. 

Zalecanie codziennych samodzielnych ćwiczeń rozciągających uratowało/wyleczyło dziesiątki pracowników biurowych, których poznałem podczas pracy na Kajmanach i którzy od wielu lat mieli objawy zespołu cieśni nadgarstka. U około 70% osób, które mówiły mi, że mają zespół cieśni nadgarstka, rzeczywiście potwierdziłem go w badaniu USG nadgarstka. Właściwe postępowanie z pacjentem wymaga trafnej diagnozy, dlatego jestem wdzięczny, że nauczyłem się wykonywać USG i wdrożyłem je w praktyce. Jestem pewien, że doceniają to również wszyscy pacjenci, którym pomogłem przez te lata.

Nawet jeśli rzeczywiście występuje u nich zespół cieśni nadgarstka, należy rozważyć zespół „podwójnego ucisku”, w którym nerw jest uciskany lub podrażniany w wielu miejscach: w odcinku szyjnym kręgosłupa, w okolicy mięśni pochyłych, obojczyka, mięśnia piersiowego mniejszego, mięśnia nawrotnego obłego i kanału nadgarstka.

Pełne badanie, wraz z manewrem oceny anizotropii, narzędziami pomiarowymi dostępnymi w urządzeniu i opublikowanymi wartościami progowymi służącymi do interpretacji wyniku, omówiono klatka po klatce w artykule USG kanału nadgarstka: pomiar nerwu pośrodkowego w pięć minut.

2. Boczna okolica stawu skokowego przy skręceniu inwersyjnym

Najczęściej uszkadzaną strukturą po bocznej stronie stawu skokowego przy skręceniu inwersyjnym jest więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL). W miarę zdobywania doświadczenia i pewności należy zdecydowanie rozszerzyć badanie o więzadło piętowo-strzałkowe (CFL) oraz więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie dolne (AITFL – wysokie skręcenie stawu skokowego).² Na razie zacznijmy od ATFL.

Na powyższym obrazie należy zwrócić uwagę na ułożenie głowicy. 

Więzadło biegnie od kostki bocznej w kierunku przyśrodkowej części stopy, mniej więcej ku podstawie palucha. 

Wiele osób uważa, że włókna biegną prosto w płaszczyźnie strzałkowej, ale szukanie ATFL w tej płaszczyźnie prowadzi do jego przeoczenia.

Oceniamy je w przekroju poprzecznym. Zwiększona wiotkość lub nietypowa echogeniczność sugerują patologię. Widoczna warstwa korowa z cieniem akustycznym w miejscu, w którym nie powinno jej być, sugeruje skręcenie z awulsją. Jeśli widoczne jest całkowite przerwanie ciągłości włókien lub podczas obrazowania, przy ruchu stawu skokowego mającym napiąć więzadło, włókna nie napinają się, sugeruje to całkowite zerwanie.

3. Złamania (wszędzie tam, gdzie podejrzewa się złamanie)

Gdy myślimy o złamaniach, myślimy o kościach, a więc o badaniach rentgenowskich: klasycznych zdjęciach RTG lub CT. Oczywiście badanie CT jest najlepsze, ale USG jest w rzeczywistości lepsze od zdjęć RTG! 

Trzeba jednak uwzględnić jedną istotną kwestię. 

Przy podejrzeniu złamania nadal zaleca się wykonanie RTG. Jeśli wynik jest ujemny, a podejrzenie złamania się utrzymuje, zaleca się następnie wykonanie USG w celu potwierdzenia braku złamania. 

Zdjęcia RTG dają możliwość wykrycia złamań w każdej lokalizacji. Ich interpretacja wymaga uważnej analizy dużej ilości informacji, ponieważ złamania, zwłaszcza bez przemieszczenia, łatwo przeoczyć. 

W badaniu USG bardzo łatwo uwidocznić warstwę korową kości. Każde przerwanie jej ciągłości jest dobrze widoczne. Ponadto USG obrazuje tkanki miękkie, dzięki czemu można zobaczyć krwiak unoszący okostną w pobliżu złamania. 

Powierzchnię kości trzeba oceniać powoli, a kość pozostaje w ciele pacjenta, co utrudnia swobodną ocenę ze wszystkich stron. 

USG doskonale sprawdza się w diagnostyce złamań, a zakres oceny zależy od czasu, cierpliwości i kątów dostępu do kości.

Należy zwracać uwagę na osteofity, nadżerki lub pseudonadżerki. Początkującym może pomóc użycie podzielonego ekranu i porównanie ze zdrowym żebrem/palcem lub stroną bez objawów.

Zobacz całą serię MSK POCUS dla początkujących

To część 3 naszego przystępnego poradnika MSK POCUS dla początkujących. Aby rozwinąć wszechstronne umiejętności diagnostyczne, warto poznać pozostałe części naszej serii MSK POCUS dla podstawowej opieki zdrowotnej:

• Część 1: Protokoły badania barku, kolana i stopy
• Część 2: Techniki badania stawu łokciowego i ścięgna Achillesa
• Część 3: Badania USG nerwów, stawu skokowego & złamań (Tutaj)

Podsumowanie:

Mam nadzieję, że ta seria wprowadzająca do USG układu mięśniowo-szkieletowego przypadła do gustu. Bardzo liczę na to, że zachęci do rozpoczęcia wykonywania tych badań lub do zachęcania do tego współpracowników. Stawką są 3 minuty czasu pacjenta i lekarza, a potencjalne korzyści to uniknięcie skierowania, oszczędność czasu i pieniędzy pacjenta, uniknięcie ponownej wizyty po badaniu obrazowym, możliwość natychmiastowego wdrożenia właściwego postępowania, a w niektórych przypadkach nawet wykrycie utajonego złamania. Oferuję rozbudowany program edukacyjny w razie zainteresowania dalszym szkoleniem.

Piśmiennictwo

1. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Czułość i swoistość ultrasonografii w diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka: metaanaliza. Clin Orthop Relat Res. 2011 kwi;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Publikacja online: 21 października 2010. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
2. De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Ultrasonografia prawidłowego stawu skokowego: podejście ukierunkowane z wykorzystaniem kostnych punktów orientacyjnych. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
3. Ramakko B. Rola przyłóżkowej ultrasonografii układu mięśniowo-szkieletowego wykonywanej ręcznym aparatem USG w wykrywaniu urazów kości: opis wielu przypadków. JIANM. 2024;21(1):2-9.