Протокол eFAST на ручном УЗИ-сканере: 14-минутный пошаговый разбор на D3Ultra

0:00Здравствуйте. Я собираюсь провести быстрое исследование eFAST и немного пояснить его ход. [Рекламный фрагмент пропущен, 0:04–0:09.] Я буду использовать этот китайский аппарат «три в одном»: у него довольно хороший линейный режим, приемлемый конвексный и есть функция секторного датчика для исследования сердца. Начнём eFAST. При достаточной практике вы должны укладываться менее чем в пять минут, верно? И помните: при eFAST мы ищем жидкость, поскольку это исследование при травме.

0:34Итак, начнём с лёгких, примерно со второго межреберья. Я включу M-режим. Думаю, здесь вполне можно обойтись без M-режима. И немного увеличу глубину. Датчик нужно установить между рёбрами, попросить пациента сделать вдох и оценить скольжение плевры. Иногда его трудно увидеть, тогда в M-режиме смотрят, на что больше похоже изображение: на симптом штрихкода или на симптом морского берега. По сути, вы ищете движение, похожее на муравьёв, ползущих вдоль этой линии.

1:15Здесь мы видим A-линии — это реверберационный артефакт, возникающий при отражении между плеврой и поверхностью, поэтому расстояние между линиями равно этому расстоянию. Они видны и при пневмотораксе, и в нормальных лёгких. Если лёгкие «влажные», если в них есть жидкость, появляются артефакты «хвоста кометы», или B-линии. Может возникнуть и как бы гигантский «хвост кометы» — [это] будут сливные B-линии. Затем можно продолжить, сместиться немного ниже и проверить ещё раз.

1:52На днях я проводил такое исследование и действительно видел, как междолевая щель двигалась туда-сюда. Щель видна. Здорово. Можно проверить другой участок. Геля здесь достаточно. Хорошо, теперь можно распределить гель и перейти на боковую поверхность. Здесь тоже можно посмотреть. Хорошо, здесь нормально, и я рекомендовал бы сместиться к нижнему углу. Итак, расположите датчик здесь между рёбрами.

2:59Видите, как лёгкое появляется в поле зрения, прямо здесь. Давайте остановим изображение. Итак, это лёгкое, а это была печень. Если бы в лёгких была жидкость — здесь, в рёберно-диафрагмальном синусе, в этой плевральной полости, — мы увидели бы здесь своего рода гипоэхогенный треугольник жидкости, фактически у нижнего края диафрагмы. Но мы его не видим. Мы видим, как лёгкое непосредственно сменяется печенью. Ещё раз: при выпоте, при наличии жидкости, мы увидели бы здесь, у поверхности диафрагмы, по сути анэхогенный треугольник, но его нет. Это называется симптомом «занавески». Здесь также можно поискать B-линии, но мы их не видим — видны A-линии. Это нормальная картина лёгкого. Пара тонких B-линий — норма, особенно у пожилых. Хорошо, то же самое я повторил бы с другой стороны.

3:55Следующий доступ к сердцу — подрёберный, или субксифоидальный. Мы снова ищем жидкость, на этот раз в перикарде. Здесь у меня выбран пресет для сердца. Ориентацию датчика примерно видно. Итак, мы ищем гипоэхогенную жидкость здесь и здесь — в перикарде.

4:26На самом деле я не считаю, что именно эта настройка — поскольку у меня есть выбор… Кардиологический режим, по моему опыту, пожалуй, лучше подходит для осмотра самих камер сердца. В частности, при получении парастернальной проекции по длинной оси секторный режим этого аппарата весьма полезен. Здесь у меня есть все три варианта — изучайте своё оборудование, разбирайтесь в доступных вам настройках, — и для поиска жидкости, думаю, предустановка для брюшной полости даст мне более качественное изображение.

4:58Если я отключу стоп-кадр — сейчас глубина слишком большая. Изменим её здесь. [Слишком] малая. Так. Посмотрите: я вижу всю область вокруг сердца. При другой настройке всё изображение было слишком тёмным, а сейчас я могу различить самые разные ткани. И мне кажется, что с конвексной настройкой я могу гораздо лучше оценить, есть ли жидкость вокруг сердца. Если остановить кадр, я бы искал скопление жидкости здесь и вот здесь, выше — именно в этих местах.

5:48Далее многие, раз уж датчик находится в этой области, поворачивают его на 90 градусов и осматривают нижнюю полую вену. Это исследование не входит в сам протокол eFAST, но, поскольку вы уже в этой области и у вас уже выбран секторный или конвексный датчик — оба отлично визуализируют нижнюю полую вену, — можно заодно быстро её осмотреть. При травме для этого есть основания. Даже быстрый осмотр даёт полезную качественную информацию.

6:23Здесь вы видите ориентацию датчика, и я могу отключить стоп-кадр и получить изображение. При моём дыхании вы должны видеть, как вена немного спадается — уменьшение диаметра примерно на 50% в течение дыхательного цикла соответствует норме. Ожидаемый диаметр — примерно от 1,5 до 2,5 сантиметра. Если она, скажем, увеличена и почти не спадается — если она не спадается хотя бы примерно на 50% и при этом расширена, — вы увидите, что эти линии становятся более параллельными. Иногда она вообще не спадается. Это может указывать на какую-либо обструкцию или патологию сердца.

7:04Если она полностью спавшаяся, маленькая, сильно сдавлена и вам трудно её найти, можно сначала найти её в поперечном сечении, вывести в центр поля сканирования, а затем повернуть датчик. Я считаю это удобным способом поиска структур: сначала находите их в поперечном сечении. Когда вам нужно изображение по длинной оси, сначала находите структуру по короткой оси, а затем поворачиваете датчик. Давайте я это покажу. Вот она; убеждаюсь, что она в центре, затем очень осторожно поворачиваю датчик, и она должна появиться в продольном сечении. Вот так.

7:39Когда вы перемещаете датчик — вот, снова отличное изображение. И снова моя вена спадается совсем немного, что нормально, и её размер примерно соответствует норме. Если она слишком мала — меньше этих 1,5 или полностью спадается на разных участках, — это может указывать на недостаточный объём крови, на выраженную кровопотерю. Именно это вы оцениваете при травме. Вы смотрите и думаете: так, этот человек теряет кровь, что происходит? Например, это может быть внутреннее кровотечение.

8:12Теперь перейдём к перигепатическому доступу. Для него используют конвексный, секторный или секторный фазированный датчик — последние два термина я использую как взаимозаменяемые. Если вы используете рекомендованный секторный датчик, сканировать нужно между рёбрами. Например, если я попытаюсь установить конвексный датчик на рёбра, вы увидите, насколько выражены тени от них. Датчик рекомендуют устанавливать примерно между 10-м и 11-м ребром. И я вижу — смотрите, кое-что различить можно, так что это вполне возможно, — но я могу, например, зайти снизу и направить датчик вверх, чтобы обойти рёбра. Поэтому ещё раз: изучайте свой аппарат. Практикуйтесь, практикуйтесь, практикуйтесь.

8:58Потому что это отличная проекция. Посмотрите, я хорошо вижу печень и почку. А вот пространство, которое я ищу. Здесь находится карман [Морисона]. Это отличная проекция, и я бы провёл сканирование через всю почку, чтобы проверить, есть ли здесь жидкость. Конечно, искать жидкость можно во всех отделах. Если вы смотрите так низко, предполагается, что вы уже проверили край лёгкого, — ведь протокол eFAST подразумевает осмотр края лёгкого над диафрагмой, пространства [Морисона] и всей области вокруг почки, причём всё это выполняется практически из одной позиции.

9:34Но я уже осмотрел лёгкие и проверил их основания в линейном режиме, поэтому сейчас могу сосредоточиться на пространстве [Морисона]. Мне необязательно снова проверять край лёгкого, потому что я уже сделал это линейным датчиком. В таком случае, как я уже говорил, при использовании конвексного режима я, вероятно, зайду ниже лёгкого, чтобы избежать акустической тени и последовательно просканировать область. Если переключиться на секторный режим, конечно, можно будет видеть между лёгкими. Я уже упоминал, что у этого датчика «три в одном» конвексный режим значительно лучше секторного. Поэтому я выбираю конвексный. Я, вероятно, зайду — опять же, такая возможность есть — снизу и просканирую всю область. Да, жидкости вокруг этой почки нет. Можно также попробовать сканировать через межреберья. Это вполне выполнимо. Повторюсь, если бы у меня был [отдельный] секторный датчик, я бы так и сделал.

10:33А теперь мы перешли к периспленической проекции. Предыдущая была перигепатической, в правом верхнем квадранте; теперь мы в левом верхнем квадранте, и здесь нужно возобновить сканирование. И снова — ох, эти рёбра мне мешают. Можно попробовать зайти снизу и направить датчик вверх, чтобы получить изображение. Вверх. Вот так. Можно осмотреть пространство вокруг почки. Чтобы подняться выше и увидеть селезёнку, выбора у нас практически нет; снизу её рассмотреть труднее.

11:14Попробую настройку секторного датчика. [Она] включается только при выборе пресета для сердца. Здесь я могу увеличить глубину. Изображение довольно тёмное. Довольно тёмное, но по краям я всё же могу различить структуры. Так. Жидкости здесь нет. Вернусь к конвексной настройке. Даже между рёбрами я могу достаточно хорошо оценить, есть ли жидкость вокруг селезёнки. И могу перемещать датчик, чтобы рассмотреть пространство между структурами. Опять же, я бы осмотрел это пространство, убедился, что жидкости здесь нет, и последовательно просканировал всю область. Когда я пытаюсь сделать это на себе, немного болит плечо — вы, конечно, будете обследовать другого человека — и вы будете проводить датчиком, последовательно осматривая практически всю структуру.

12:26И наконец, тазовый, или надлобковый, доступ. Он располагается в самом низу, над лобковым симфизом. Мы осмотрим область в обеих плоскостях, последовательно проходя её целиком. Мы ищем жидкость, которая будет преимущественно вокруг мочевого пузыря. Поэтому выбирайте настройки, при которых хорошо видны мочевой пузырь и окружающие его структуры. У мужчин жидкость ищут преимущественно между мочевым пузырём и прямой кишкой. У женщин — преимущественно между мочевым пузырём и маткой; у мужчин матки, конечно, нет. И последовательно осматривайте всю область в обеих плоскостях.

13:06Итак, если я найду здесь курсор мыши, отключу стоп-кадр и буду, скажем, в вертикальной плоскости, я смогу последовательно осмотреть всю область — и скопления жидкости я не вижу. Остановлю кадр, чтобы показать структуры: здесь мочевой пузырь, а здесь прямая кишка. Я бы осматривал эту область. Конечно, жидкость можно обнаружить где угодно. Вся анэхогенная жидкость должна находиться внутри мочевого пузыря; вне его анэхогенной жидкости быть не должно, верно? То есть вы просто ищете скопления жидкости в других местах. Я могу повернуть датчик и последовательно осмотреть область в другом направлении. И пройти её целиком.

13:50Здесь под мочевым пузырём видна прямая кишка, скопления жидкости нет. Хорошо, с этим закончили. Если вам удобнее, можно выполнить исследование в обратном порядке. В любом случае просто осмотрите эту область в обеих плоскостях, проверяя наличие жидкости вне мочевого пузыря. Вот и всё. Это и есть исследование eFAST.