USG guzka tarczycy: jak go znaleźć, zmierzyć i ocenić w skali TI-RADS

0:00Dzień dobry. Dziś użyjemy ręcznego aparatu USG Suresult D3Ultra do zbadania tarczycy w poszukiwaniu guzków. Guzki są bardzo częste — ma je większość ludzi. Zwykle są łagodne, ale nie zawsze. Badanie przeprowadzimy więc na mnie. Zazwyczaj pacjentką w tych filmach jest moja żona, ale jej tarczyca jest nudna — prawidłowa. Ja mam guzek tarczycy. Nie tylko go więc znajdziemy w badaniu USG i zmierzymy, lecz także sprawdzimy: czy powinienem się nim martwić i czy potrzebuję biopsji aspiracyjnej? Omówię też kryteria i wytyczne dotyczące postępowania przy poszukiwaniu guzków oraz tego, czy potrzebne są kontrole i biopsja aspiracyjna.

0:48Jeśli chodzi o ułożenie pacjenta, zazwyczaj leży on na plecach na leżance lub stole do badań, a osoba wykonująca USG lub lekarz stoi albo siedzi obok niego. Z tą pozycją wiąże się jednak mały problem. Sprawdza się — zapewnia dobry dostęp do tarczycy — ale trzeba uważać na ułożenie ramienia. Słyszałem o skargach, zwłaszcza od pacjentek, na molestowanie przez osobę wykonującą USG lub lekarza. Łatwo to sobie wyobrazić: gdy badający znajduje się tutaj, gdzie opiera ramię? Ramię lekarza oprze się na piersi. Dlatego trzeba bardzo uważać na swoją pozycję. Ja lubię pozycję siedzącą, więc sadzam pacjenta na krześle i staję za nim. Mogę ustawić ekran przed pacjentem i sobą, tak że razem na niego patrzymy; to bardzo wygodna pozycja do badania. Druga pozycja, która bardzo dobrze się sprawdza, to ponownie ułożenie pacjenta twarzą do góry, czyli na plecach — dobrze nadaje się do tego stół chiropraktyczny z wolnym miejscem przy wezgłowiu. Siadam wtedy za pacjentem, podobnie jak w pozycji siedzącej. I znowu: takie ułożenie zapobiega przypadkowemu otarciu się o czyjąś pierś.

2:03Tarczyca leży dość powierzchownie, więc będziemy używać liniowej strony głowicy. Do badania tarczycy należy stosować dość wysoką częstotliwość, na przykład w zakresie około 10–15 MHz. Wiele osób, które wcześniej nie badały tarczycy, sądzi, że leży ona wyżej niż w rzeczywistości, ponieważ chrząstka tarczowata znajduje się tutaj wysoko, a sam gruczoł tarczowy znacznie, znacznie niżej. Warto o tym pamiętać.

2:35Porozmawiajmy też przez chwilę o protokołach badania i dokumentacji. Jako osoba wykonująca ultrasonografię przyłóżkową często mam na myśli konkretne pytanie kliniczne i wykonuję badanie właśnie po to, by na nie odpowiedzieć. Założenie tej serii filmów jest następujące: mam jedno pytanie i wykonuję badanie w takim zakresie, jaki wystarczy do udzielenia odpowiedzi na to jedno pytanie kliniczne. Osoby wykonujące USG, zwłaszcza technicy, mogą jedynie rejestrować obrazy do przesłania radiologowi, który następnie je oceni, dlatego mają listę obrazów do uzyskania. Natomiast ja, zwłaszcza gdy obraz jest prawidłowy, mogę zapisać tylko kilka obrazów jako potwierdzenie wykonania badania, niekoniecznie trzymając się protokołu. Nie mam ustalonej liczby obrazów do zapisania i w różne dni oraz u różnych osób zapisuję różne obrazy, bo mogę mieć różne pytania kliniczne. Typowy protokół dla osoby wykonującej USG wygląda tak: może zacząć od płaszczyzny strzałkowej, zmierzyć wymiary wzdłużne i zapisać obraz; potem przejść do płaszczyzny poprzecznej, ponownie zmierzyć wymiary i zapisać obraz; zapisać obraz górnej części, zapisać obraz dolnej części, przejrzeć całość i gotowe. Ale u nas, zwłaszcza w tym filmie, wymiary tarczycy mnie nie interesują. Szukam guzków. Jeśli znajdę guzek, wykonam jego pomiary. Ogólna wielkość tarczycy nie jest dla mnie istotna, ponieważ nie tego dotyczy moje dzisiejsze pytanie kliniczne.

3:52Ogólna praktyczna zasada jest taka, by przeglądać struktury w dwóch płaszczyznach. Można więc prześledzić je w tym kierunku i w tym kierunku. Jeśli coś wygląda nieprawidłowo — jeśli zobaczę guzek — wracam do tego miejsca w obu płaszczyznach i wykonuję pomiary guzka. Te pomiary są potrzebne, aby ustalić, czy konieczna jest kontrola i czy zmiana może być złośliwa.

4:20Dobrze, zbadajmy moją tarczycę. Jak wspomniałem, gdzieś powinien być guzek, więc znajdźmy go i oceńmy. Potrzebuję tylko trochę żelu na głowicę. Tyle powinno wystarczyć. Zobaczmy, co będzie widać. Dobrze. Już jest kilka rzeczy do omówienia. Na co więc patrzymy? Tutaj mamy tarczycę, a to jest tętnica.

4:56Teraz o rozpoznawaniu naczyń: guzek będzie pojawiał się i znikał podczas przeglądania kolejnych przekrojów, ponieważ jest mały, okrągły lub podłużny — ma ograniczone rozmiary. Naczynia krwionośne biegną dalej; można je śledzić w górę, w górę, w górę, a także w dół, w dół, w dół. Można też włączyć Doppler kolorowy lub Doppler mocy. Oczywiście naczynia krwionośne będą pulsować, ponieważ zawierają płyn, natomiast nie oczekuje się takiego pulsacyjnego przepływu przez cały guzek. To kolejny sposób na odróżnienie naczynia krwionośnego od guzka.

5:32Zauważyć można też tutaj przy naczyniu krwionośnym tego rodzaju efekty brzegowe, nazywane czasem artefaktami refrakcyjnymi. Mamy tu również niewielki artefakt cienia akustycznego. W mojej tarczycy w rzeczywistości nie ma więc zacienionego fragmentu. To nie jest szczelina; gruczoł nie jest przecięty na pół. Dzieje się tak dlatego, że cała ta tkanka powięziowa w tym miejscu blokuje część wiązek ultradźwięków biegnących w tym kierunku, uniemożliwiając im dotarcie do tego obszaru. W rezultacie mniej wiązek ultradźwięków z tego obszaru wraca do przetwornika, przez co obszar ten wydaje się ciemniejszy, niż powinien. Jest to zatem artefakt obrazowania. To ładna, jednorodna tkanka tarczycy. To prawidłowa tkanka tarczycy.

6:18Teraz można też wypróbować obrazowanie złożone — mam obecnie włączony tylko zwykły tryb B — jeśli przeszkadza ten ziarnisty wygląd obrazu. Wygładzi ono obraz, ale zmniejszy liczbę klatek na sekundę. Istnieją różne rodzaje obrazowania złożonego; wydaje mi się, że tutaj jest to obrazowanie złożone częstotliwościowo, a nie przestrzennie. Obrazowanie złożone przestrzennie może czasami ograniczać występowanie tego artefaktu cienia od powięzi. Tak wygląda obrazowanie złożone po włączeniu; mogę je z powrotem wyłączyć. Wolę pozostawiać je wyłączone, chyba że chcę uzyskać szczególnie ładny obraz; wtedy włączam obrazowanie złożone, ponieważ czasami daje ładniejsze obrazy.

7:02Znajdźmy więc ten guzek. Mogę przeskanować aż do samej góry, a następnie przesuwać się w dół. Widać przy tym trochę tego artefaktu. O, co to u licha? Pojawia się ciemne kółko, które raz jest widoczne, a raz znika. To nie jest prawidłowy obraz. Dokończmy przegląd — skanuję do samego dołu, do samego dołu, do samego dołu. Poza tym nie ma nic nietypowego, tylko ten jeden maleńki guzek.

7:35Dobrze, przejdźmy do tego guzka. Czasami trudno uzyskać idealny obraz, ale warto pamiętać, że to oprogramowanie pozwala rejestrować pętle cine. Mogę przesuwać palcem w lewo i w prawo, przeglądając poszczególne klatki, żeby znaleźć najlepszą do wykonania pomiarów. Zależy nam na największych wymiarach, więc być może ta klatka pozwoli uzyskać najlepsze pomiary. Mogę tutaj wykonać przynajmniej dwa pomiary — zmierzyć długości — a wiele wytycznych zaleca pomiar największych wymiarów. Tutaj zatem 4 milimetry. Mogę zmierzyć kolejny wymiar tutaj, również 4 milimetry. Na razie mamy więc 4 milimetry na 4 milimetry.

8:33I oczywiście trzeba przejść do drugiej osi i sprawdzić wymiar w tej osi. Mogę więc zapisać ten obraz, a następnie przejdę do drugiej osi. Właśnie tak. Można przeskanować tę okolicę w tej osi i sprawdzić, czy jest coś nietypowego. Od razu widać, gdzie jest ten guzek. Być może tutaj widać go najlepiej. Zmierzmy go. Ma więc około pięciu. Czyli cztery na cztery na pięć. Zatem jest niewielki.

9:13Czy zatem mam raka? Czy mój guzek tarczycy jest problemem? Jak pamiętamy, jego wymiary wynosiły 4 na 4 na 5 milimetrów, czyli mniej niż 1 centymetr. Dowiemy się, że jeśli guzek ma mniej niż 1 centymetr, prawdopodobnie nie jest złośliwy.

9:33Istnieją jednak wytyczne, na przykład American College of Radiology. Jest tam tabela TI-RADS, według której przyznaje się punkty za budowę, echogeniczność, kształt, brzegi i obecność ognisk echogenicznych. Przyznaje się punkty i w zależności od ich liczby — zależnie od tego, czy zmiana jest nieznacznie, umiarkowanie czy wysoce podejrzana — ustala się, czy potrzebne są badania kontrolne i obserwacja oraz czy konieczna jest biopsja aspiracyjna. Powtórzę: o potrzebie biopsji aspiracyjnej decydują stopień podejrzenia i wielkość zmiany.

10:09Weźmy więc krótko mój guzek jako przykład. Budowa: torbielowata lub prawie całkowicie torbielowata albo gąbczasta — czyli przypominająca gąbkę — obie te postacie dają zero punktów. Nawet jeśli guzek jest obecny i ma budowę gąbczastą, może to być zupełnie prawidłowy obraz, prawdopodobnie zmiana łagodna. Obowiązuje tu szczególna zasada: jeśli guzek jest gąbczasty, czyli wygląda jak gąbka, można pominąć obliczanie punktów w pozostałych kategoriach — jest łagodny. Dalej mamy budowę mieszaną, torbielowato-litą, oraz litą lub prawie całkowicie litą — mój guzek był torbielowaty, więc zero punktów.

10:45Echogeniczność: mój guzek był czarny, bezechowy — zero punktów. Kształt: szerszy niż wyższy albo wyższy niż szerszy. Przez wysokość rozumie się tutaj wymiar przednio-tylny, który u mnie wynosił 4 milimetry; wymiar 5 milimetrów mierzono w osi górno-dolnej. Mój guzek jest więc szerszy niż wyższy, czyli nie jest wysoki — wysokość nie oznacza największego wymiaru. Zatem zero punktów. Na razie mam więc zero, zero, zero. Brzegi: w jednej płaszczyźnie wyglądają na gładkie; w drugiej widać niewielką nieregularność, naprawdę niewielką. Może są niewyraźne — więc w najgorszym razie określiłbym je jako niewyraźne. Zero punktów. Na razie mam więc zero, zero, zero, zero. Ogniska echogeniczne: czy są mikrozwapnienia, zwapnienia obwodowe, artefakty ogona komety? Niczego takiego nie zaobserwowaliśmy, więc zero punktów. Zatem: zero punktów. Zmiana łagodna. Nie ma powodu do niepokoju.

11:45Jeśli potrzebna jest ta lub podobna tabela, wiele takich tabel można znaleźć w internecie. Oczywiście można też sięgnąć do oryginalnej publikacji American College of Radiology. Albo na przykład do tego kalkulatora — wystarczy wprowadzić dane, a on poda wynik. Podsumowuje też część informacji z publikacji naukowej, w której opracowano klasyfikację TI-RADS, na przykład liczbę punktów i ryzyko złośliwości.

12:15Teraz o badaniach kontrolnych: jeśli obraz guzka się pogarsza — wiem, że podano kontrole po roku, trzech i pięciu latach — i podczas kontroli po roku wynik TI-RADS wzrośnie z 3 do 4, nie należy czekać dwóch lat na kolejne badanie. Jeśli wydaje się, że obraz się pogarsza, kontrolę należy wykonywać co najmniej raz w roku. Widziałem bardzo duży guzek, który miał chyba prawie 3 centymetry; po roku wykonałem badanie kontrolne i guzka już nie było. Nie mogłem w to uwierzyć. Pacjentka też nie mogła; mówiła, że się mylę. A ja odpowiadałem: nie, nie ma go, ufam swojej ocenie. Takie zmiany mogą więc się pogarszać, ale mogą też ulegać poprawie.

13:03I to jest właśnie takie proste. Tarczyca jest jedną z najłatwiejszych struktur do zbadania, a stosowanie tabeli TI-RADS jest naprawdę proste. Myślę więc, że jeśli są jakiekolwiek podejrzenia i jest dostępny aparat USG, dlaczego tego nie sprawdzić?

[Pominięto segment sponsora, 13:20–13:45]