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Introdução
Esta é a última postagem desta série para iniciantes.
Estamos abordando algumas estruturas menores que exigem um pouco mais de habilidade e experiência, mas que ainda podem ser examinadas com um pouco de prática para obter algumas informações de diagnóstico muito úteis.
É claro que estou me concentrando em perguntas clínicas muito específicas para uma estrutura específica, como saber se o nervo mediano está inchado no túnel do carpo. Com mais experiência e treinamento, o senhor poderá responder o que mais está acontecendo no punho.
Ultrassom MSK para iniciantes (parte 3)
Neste artigo, avaliamos 2 estruturas relativamente pequenas, o nervo mediano e o ATFL, além de apresentar uma estratégia geral para investigar fraturas.
Nos exames de exemplo abaixo, estou novamente usando o Suresult D3Ultra que é adequado para responder às nossas principais perguntas clínicas e custa apenas uma fração do valor de uma unidade baseada em laptop ou carrinho.
Certifique-se de que os pontos de foco estejam próximos do ponto de interesse. Aumente o ganho para obter uma imagem mais clara. Desative a composição de imagens para obter uma taxa de quadros maior ou ative-a para melhorar a aparência das imagens. Lembre-se de que você sempre pode usar a tela dividida para comparar os lados e, à medida que aprimorar suas habilidades e adquirir experiência, poderá incluir mais estruturas na avaliação e responder a mais questões clínicas.
1. Face anterior do punho para avaliar o nervo mediano no túnel do carpo
Há apenas uma incidência, em eixo curto, que é a mais útil.
Em geral, você deve avaliar a alteração em dois planos, mas, em estruturas muito pequenas, às vezes todas as informações diagnósticas estão em um único plano. Depois de identificar o nervo mediano, você pode medir sua área de seção transversal e, se ela estiver aumentada para >9 mm2 então é provável que seja síndrome do túnel do carpo - compressão do nervo mediano periférico no túnel do carpo. Quanto maior for, mais certeza você pode ter. Praticamente 100% se for maior que 12 mm.
Há outros 2 fatores que você pode verificar:
A mobilidade do nervo: é normal que ele se “mexa” quando o paciente move os dedos; portanto, a ausência desse movimento sugere uma patologia.
O outro fator é que os nervos normalmente só ficam menores à medida que o senhor vai para a periferia. O senhor pode ir 10 cm ou mais proximalmente e ver se o nervo é maior ou menor. Se o nervo mediano for visivelmente maior no túnel do carpo em comparação com o antebraço, isso sugere fortemente a síndrome do túnel do carpo. Alguns usam uma proporção >1,4 vezes maior.
O nervo mediano geralmente é mais fácil de identificar quando está aumentado e hipoecoico. Pode ser difícil identificá-lo, pois os nervos e os tendões podem parecer semelhantes em eixo curto. O nervo mediano é menos sensível à anisotropia e, quando os tendões estão mais brilhantes, o nervo fica um pouco mais escuro. Portanto, minha primeira estratégia para encontrar o nervo é inclinar o transdutor para frente e para trás, o que normalmente faz o nervo mediano se destacar.
Fique atento a uma variante normal: o nervo mediano bífido.
A imagem acima é, na verdade, de uma espécie de nervo mediano bífido, de modo que o nervo mediano está particularmente achatado, pois as duas partes ficam uma ao lado da outra.
O segundo truque para encontrar o nervo mediano é avançar até o antebraço. No antebraço, os tendões dão lugar a músculo, o que facilita a identificação do nervo. Depois, você pode simplesmente acompanhá-lo até o punho para fazer a medição.
Defendo que o ultrassom é a MELHOR maneira de avaliar a síndrome do túnel do carpo, mais fácil de realizar e comparável aos estudos de condução nervosa. 1
Na prática, encontrei muitas pessoas diagnosticadas com túnel do carpo com base apenas nos sintomas clínicos e, após a obtenção de imagens, os nervos medianos estavam bem. O problema geralmente é o pronador redondo. Se for apenas dor, então, com frequência, há pontos-gatilho miofasciais nos flexores ou pronadores redondos que podem ser tratados por meio de compressão isquêmica para uma rápida confirmação: “Pressionar aqui causa dor na sua mão? É a mesma dor que o senhor sente normalmente? A dor está diminuindo quando mantenho a pressão constante (por pelo menos 20 segundos)?”. Se for apenas dormência ou apenas dormência e formigamento, eu lhes ensino um alongamento do pronador redondo.
A prescrição de autoalongamentos diários salvou/curou dezenas de funcionários de escritório que conheci quando trabalhava nas Ilhas Cayman e que apresentavam vários anos de sintomas da síndrome do túnel do carpo. Em geral, cerca de 70% das pessoas que me disseram que tinham túnel do carpo realmente tinham túnel do carpo quando obtive imagens do pulso. Não é possível tratar os pacientes adequadamente a menos que o senhor tenha o diagnóstico correto, por isso sou grato por ter aprendido e implementado o ultrassom. Tenho certeza de que todos os pacientes que ajudei ao longo dos anos também agradecem.
Mesmo que a pessoa tenha a síndrome do túnel do carpo, considere a síndrome da “dupla compressão”, em que o nervo está sendo pressionado ou irritado em vários locais: coluna cervical, escalenos, clavícula, peitoral menor, pronador redondo e túnel do carpo.
O exame completo, com a manobra de anisotropia, as ferramentas de medição do aparelho e os pontos de corte publicados usados na interpretação, é explicado quadro a quadro em Ultrassom do túnel do carpo: medição do nervo mediano em cinco minutos.
2. Face lateral do tornozelo na entorse por inversão
A estrutura mais comumente lesionada na região lateral do tornozelo em uma entorse por inversão é o ligamento talofibular anterior (ATFL). Quando o senhor tiver mais experiência e confiança, deve definitivamente acrescentar o ligamento calcaneofibular (CFL) e o ligamento tibiofibular anterior inferior (AITFL - entorse alta do tornozelo).2 Por enquanto, vamos começar com o ATFL.
Na imagem acima, preste atenção à posição da sonda.
O ligamento se dirige do maléolo lateral em direção à parte medial do pé, aproximadamente na base do dedão do pé.
Muitos acreditam que as fibras seguem diretamente no plano sagital e, se você procurar nessa direção, não verá o ATFL.
Nós o avaliamos em eixo curto. O aumento da frouxidão ou uma ecogenicidade anormal sugerem patologia. A presença de cortical óssea com sombra acústica em um local onde ela não deveria estar sugere uma entorse por avulsão. Se você observar uma descontinuidade completa das fibras ou, ao mover o tornozelo para tensionar o ligamento durante o exame, observar que as fibras não ficam tensas, isso sugere uma ruptura completa.
3. Fraturas (em qualquer local com suspeita de fratura)
Quando se pensa em fraturas, as pessoas pensam em ossos e, portanto, em raios X, ou seja, radiografias simples ou TC. Obviamente, a TC é a melhor opção, mas o ultrassom é realmente melhor do que as radiografias!
Mas há um problema nisso.
Ainda se recomenda realizar radiografias nos pacientes quando você suspeita de uma fratura. Se o resultado for negativo e a suspeita persistir, faça um ultrassom para confirmar a ausência de fratura.
As radiografias permitem identificar fraturas em qualquer região, mas podem ser difíceis de interpretar devido à quantidade de informações, e as fraturas podem facilmente passar despercebidas, principalmente as fraturas sem desvio.
O ultrassom permite visualizar a cortical óssea com muita facilidade. Qualquer descontinuidade na cortical é bastante evidente. Além disso, permite visualizar os tecidos moles, de modo que você pode observar o hematoma elevando o periósteo próximo à fratura.
A desvantagem é que o senhor tem de examinar lentamente a superfície do osso e não pode retirar o osso da pessoa do corpo para examiná-lo facilmente por todos os lados.
Portanto, o ultrassom é excelente para diagnosticar fraturas, mas é limitado pelo tempo, pela paciência e pelos ângulos de acesso ao osso.
O senhor precisa ficar atento a osteófitos, erosões ou pseudoerosões. Os iniciantes podem se beneficiar da tela dividida e da comparação com uma costela/dedo saudável ou com o lado assintomático.
Confira a série completa de POCUS MSK para iniciantes
Esta é a parte 3 do nosso guia de MSK POCUS para iniciantes. Para desenvolver um conjunto abrangente de habilidades diagnósticas, não perca o restante de nossa série de MSK POCUS desenvolvida para a atenção primária:
- Parte 1: Protocolos para ombros, joelhos e pés
- Parte 2: Técnicas para o cotovelo e o tendão de Aquiles
- Parte 3: Exames de nervos, tornozelo e fraturas (Você está aqui)
Conclusão:
Espero que você tenha gostado desta série introdutória ao ultrassom MSK. Espero realmente que você comece a utilizá-lo ou incentive seus colegas a começar. O pior que pode acontecer é você gastar 3 minutos do seu tempo e do tempo do paciente, e os possíveis benefícios incluem evitar um encaminhamento, economizar tempo e dinheiro para o paciente, evitar que ele precise retornar após o exame de imagem, iniciar imediatamente a conduta adequada e, em alguns casos, até detectar uma fratura oculta. Eu ofereço um sólido programa educacional se você estiver interessado em mais treinamento.
Referências
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. A sensibilidade e a especificidade do ultrassom para o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo: uma meta-análise. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 Oct 21. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Sonografia do tornozelo normal: uma abordagem direcionada usando pontos de referência esqueléticos. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. O papel do ultrassom musculoesquelético portátil no ponto de atendimento na identificação de lesões ósseas: um relato de múltiplos casos. JIANM. 2024;21(1):2-9.
