Akciğer Ultrasonunda B Çizgileri: 9 Dakikalık D3Ultra BLUE Protokolü Rehberi

0:00Benim adım Brandon Ramakko. Bugün bir Suresult D3Ultra el tipi ultrason cihazı kullanarak çok, çok hızlı bir örnek akciğer taraması yapacağız. Benim inceleme versiyonum dört nokta kullanıyor. Neden dört nokta seçiyorum? Loblara bakarsanız, bu lobu, bu lobu, bu lobu alıyorum ve ardından sıvının toplanma olasılığının yüksek olduğu alt köşeyi seçiyorum. Benzer birçok protokol var. BLUE protokolü dört nokta yerine üç nokta kullanır ve genel olarak ne kadar çok nokta incelerseniz o kadar iyidir. Dolayısıyla isterseniz posterior duvarı inceleyebilirsiniz; üç noktayı yetersiz bulursanız dört, beş, altı nokta seçebilirsiniz — isterseniz her kaburga arasını kontrol edebilirsiniz.

0:43Burada, sadece kendi üzerimde, ne aradığımızı konuşabilmek için bazı normal örnekler göstermek istedim. Plevral kayma arıyoruz — boşluk duvarı boyunca hareket eden karıncalara benzer bir görüntüdür. Boşluk duvarı boyunca hareket etmiyorsa bilin ki pnömotoraks vardır. Ya akciğer orada değildir ya da akciğer hareket etmiyordur.

1:03Genel olarak akciğerin geri kalan görünümüne gelince — akciğerin içine pek bakamazsınız çünkü akciğer hava ile doludur. Dolayısıyla pnömotoraks ve normal akciğer aynı görünür. Plevrayı geçtiğinizde A-çizgisi adı verilen bir şey görürsünüz; bu sadece bir reverberasyon artefaktıdır: sesin burada ileri geri yankılanması bu çizginin düzenli aralıklarla tekrarlanmasına neden olur. Bu, pnömotoraks veya normal akciğer lehine bir bulgudur. Ardından plevral kayma ararsınız ve plevral kayma görürseniz pnömotoraksı dışlayabilirsiniz. Bazı hekimler M-mod kullanmayı tercih eder ve deniz kıyısı belirtisi ararlar — burası kumsal gibi, burası da su gibi görünür ve görmeniz gereken şey budur. Barkod gibi görünen bir şeyle karşılaşırsanız, bu pnömotoraks belirtisidir.

1:50Yine farklı noktalara bakın; aynı şeyi görüyoruz. Plevra üzerinde gezinen karıncalara benzer bir görüntü arıyoruz. Buradaki köşede ise buna perde belirtisi denir, çünkü normalde akciğerlerin arkasını göremezsiniz, değil mi? Dolayısıyla gördüğümüz şey temelde akciğerin hareket etmesi ve karaciğerin içini görmemizi engelleyecek şekilde örtmesidir. Sıvı olsaydı tam şurada hipoekoik veya anekoik sıvıdan oluşan bir köşe, bir nevi üçgen görürdük. Akciğerde pnömoni olsaydı, dolu ve konsolide olsaydı, akciğerlerin içinden arkasını görebilirdik.

2:28İşte bir efüzyonun nasıl görüneceğine dair bir örnek. Burada konsolidasyon olan başka bir vaka var, bu sayede temelde akciğerlerin arkasını görebiliyoruz — vücudun hangi tarafında olduğunuza bağlı olarak dalağı veya karaciğeri görebiliyoruz.

2:43Bu reverberasyon artefaktı normal veya pnömotoraks olarak değerlendirilir. B çizgileri ya da kuyruklu yıldız artefaktları olarak adlandırılan bir bulgu görürseniz, bu akciğerlerin ıslak olduğu anlamına gelir; pnömoni şüphenizi artırır. Ve şunun gibi bir görüntüyle karşılaşırsanız — temelde bu çizgilerden o kadar çok vardır ki neredeyse birleşip tek bir devasa çizgi haline gelirler — bu da pnömoniyi güçlü bir şekilde düşündürür.

3:05Birçok protokol olduğundan bahsetmiştim; BLUE protokolü oldukça yaygındır. BLUE protokolü için duyarlılık ve özgüllük değerlerinin %80'ler, %90'lar civarında olduğunu görebilirsiniz. Yani oldukça başarılıdır.

[Tanıtım bölümü atlandı, 3:17–3:36.]

3:36Akciğer muayenesinde uyguladığım protokol temelde BLUE protokolüdür ve BLUE'daki B harfi yatak (bed) veya yatak başı (bedside) anlamına gelir. Dolayısıyla, biri yatar pozisyondaysa yalnızca ön kısma ve belki biraz da yan tarafa erişebilirsiniz, hepsi bu. Eğer erişiminiz varsa — diyelim ki bu şekilde oturuyorsa — sırt bölgesine erişiminiz olur. Aslında sırt bölgesine erişim öne göre daha kolaydır, bu yüzden daha fazla nokta ekleyebilirsiniz. Ya da diyelim ki bir kadın hasta var ve göğüsler ile sütyen engel oluyor: Akciğerin büyük bölümünü ön yerine yine de sırttan kontrol edebilirsiniz. Pnömoni veya konsolidasyon gibi bir durum arıyorsanız, bunu ön tarafta olduğu gibi sırtta da görürsünüz; bu nedenle sırta erişiminiz olduğunda öndeki iki bölümü kaçırmaktan endişelenmeyin.

4:21Bu protokolü önermemin nedeni yalnızca birkaç noktadan oluşması ve BLUE protokolünün kontrol edilecek doğrulanmış bir noktalar dizisi olmasıdır. Dolayısıyla bunu uygularsam, bu incelemenizin en azından, bildiğiniz gibi pnömoni ve pnömotoraks gibi durumları bulmada %80 ila %90 küsur doğruluk oranına sahip olan BLUE protokolü kadar iyi olduğu anlamına gelir.

4:40Bu da başka bir noktayı gündeme getiriyor. Klinik sezginize dayanarak — tam olarak ne arıyorsunuz? Görüntülerde farklı şeyler arıyor olabilirsiniz. Pnömoni arıyorsanız, plevranın kaymasıyla pek ilgilenmezsiniz; sadece o B-çizgilerini veya C-çizgilerini önemsersiniz. Pnömotorakstan şüpheleniyorsanız, o zaman doğrudan o plevraya odaklanır ve noktadan noktaya geçerek sadece plevrayı incelersiniz. Tabii zamanınız varsa her şeye bakabilirsiniz, ancak asıl amacınız klinik sorunuza yanıt bulmaktır. Pnömotoraks var mı? Tek klinik sorunuz buysa, sadece şuna bakarsınız: plevra kayıyor mu, A-çizgileri var mı — ister pnömotoraks ister normal akciğer için A-çizgileri. BLUE protokolünü izleyip hiçbir patoloji bulamazsanız, akciğer normalse — ve hastanın solunum semptomları varsa — belki de DVT açısından kontrol etmelisiniz. Belki de bir pulmoner embolidir; bu durumda akciğer taraması normal görünür ancak hasta yine de nefes darlığı çeker.

5:36Şimdi M-modu açacağım, çünkü bazıları kumsal belirtisi ile barkod belirtisini ayırt etmek için M-modu kullanmayı sever. Ben kendim buna pek dikkat etmiyorum; yalnızca plevraya bakıp karşıya doğru hareket eden karıncaları arayacağım. Şuna bakıyorum: Bunlar A çizgileri mi, B çizgileri mi yoksa C çizgileri mi? İkinci kaburga civarında, buraya bir göz atalım. Kaburgaların arasındayız, bir nefes alın. Ve burada bir A çizgimiz olduğunu görebiliyoruz. B çizgileri gibi kuyruklu yıldız benzeri artefaktlar almıyoruz, bu yüzden temelde bir A çizgimiz var; karşıdan karşıya biraz hareket görüyoruz ve barkod belirtisi yerine daha çok bir kumsal belirtisi elde ediyoruz.

6:32Şimdi bir sonraki noktaya geçelim. Normalde yaklaşık, bilmiyorum, beşinci, altıncı kaburga civarı. İşte burada gerçekten çok net görebiliyorum. İlkinde plevral kaymayı o kadar net görmemiştim; bunda ise plevral kaymayı gerçekten net görebiliyorsunuz. Unutmayın, plevral kaymayı görebiliyorsanız, bu durum pnömotoraksı dışlar — neredeyse %100 ekarte eder; çünkü akciğer toraks boşluğunun duvarına yapışık değilse plevral kayma gerçekleşemez. Yani plevral kayma yoksa başka nedenler olabilir; ancak plevral kayma varsa pnömotoraks ekarte edilir. Dolayısıyla plevral kaymamız mevcut, yani bende kesinlikle pnömotoraks yok.

7:07Bu yüzden biraz daha jel ekledim ve bir sonraki nokta tam burada. Ve yine, plevral kaymayı çok net bir şekilde görebiliyoruz. Bu harika. Ve yine bu B çizgilerini veya buna benzer herhangi bir şeyi görmüyoruz, yani bende pnömoni yok.

7:38Aşağı doğru kaydırırsam, burası artık posterolateral, inferiyor kısımdır. Akciğerlerin en alt tabanına ulaşana kadar aşağı iniyorum. Hatta şimdi M-modu kapatacağım.

7:57Pekala, burada neye bakıyoruz? Özellikle burada birkaç kare ilerletebilirsek, burada karaciğer var ve kaburgamız var, karaciğerimiz var ve akciğerimiz var. Buna perde belirtisi denir. Akciğer örtüyor, çünkü akciğerin arkasını göremiyoruz, dolayısıyla karaciğeri kapatıyor; ve ben nefes aldıkça akciğer — yani diyafram yukarı aşağı hareket ediyor, dolayısıyla akciğer hareket ediyor ve böylece bu perdenin karaciğerin önüne geçip bir şey görmemizi engellediğini görüyoruz. Yani bu normaldir.

8:28Akciğerlerin arkasını görebiliyorsak bu kötüye işarettir. Bu, konsolidasyon olduğu ve akciğerlerin sıvı ve birikintilerle dolu olduğu anlamına gelir. Burada büyük bir hipoekoik veya anekoik sıvı birikimi varsa — burada sıklıkla sadece şu üçgeni, siyah üçgeni görürüz — o zaman örneğin bir hemotoraks olabilecek bir akciğer efüzyonu söz konusudur. İşte bu kadar. Oldukça hızlı.

[Sponsor bölümü atlandı, 8:52–9:28.]