B-Linien im Lungenultraschall: Eine 9-minütige Anleitung zum D3Ultra BLUE-Protokoll

0:00Mein Name ist Brandon Ramakko. Heute führen wir eine sehr, sehr kurze beispielhafte Lungensonografie mit einem Suresult D3Ultra Handheld-Ultraschallgerät durch. Meine Variante der Untersuchung verwendet vier Punkte. Warum wähle ich vier Punkte? Wenn Sie sich die Lungenlappen ansehen, erfasse ich diesen Lappen, diesen Lappen und diesen Lappen, und anschließend wähle ich die untere Ecke, wo sich Flüssigkeit bevorzugt sammelt. Es gibt viele ähnliche Protokolle. Das BLUE-Protokoll verwendet drei statt vier Punkte, und grundsätzlich gilt: Je mehr Punkte Sie untersuchen, desto besser. Wenn Sie möchten, können Sie also die hintere Thoraxwand untersuchen; und wenn Ihnen drei Punkte nicht zusagen, können Sie vier, fünf oder sechs wählen — Sie können auch jeden Zwischenrippenraum untersuchen, wenn Sie möchten.

0:43Hier wollte ich einfach an mir selbst einige Beispiele für Normalbefunde zeigen, um zu besprechen, worauf wir achten. Wir suchen nach dem Lungengleiten — es sieht ein wenig aus wie Ameisen, die an der Wand der Brusthöhle entlanglaufen. Wenn sich dort an der Wand nichts bewegt, wissen Sie, was das bedeutet: Sie haben einen Pneumothorax. Die Lunge liegt dort nicht an, oder sie bewegt sich nicht.

1:03Zum übrigen Erscheinungsbild der Lunge allgemein — Sie sehen eigentlich nicht in die Lunge hinein, weil sie voller Luft ist. Deshalb sehen ein Pneumothorax und eine normale Lunge gleich aus. Unterhalb der Pleura sehen Sie etwas, das als A-Linie bezeichnet wird und lediglich ein Reverberationsartefakt ist: Der hier hin und her reflektierte Schall lässt diese Linie in regelmäßigen Abständen wiederkehren. Dieses Zeichen findet sich entweder bei einem Pneumothorax oder bei einer normalen Lunge. Dann suchen Sie nach dem Lungengleiten, und wenn Sie es sehen, können Sie einen Pneumothorax ausschließen. Manche verwenden gerne den M-Mode und suchen nach dem Seashore-Zeichen — das hier sieht aus wie ein Sandstrand und das hier wie das Wasser, und genau das sollten Sie sehen. Wenn Sie stattdessen eher so etwas sehen, das einfach wie ein Barcode aussieht, ist das ein Zeichen für einen Pneumothorax.

1:50Und nochmals: Prüfen Sie einfach verschiedene Stellen; wir sehen dasselbe. Wir suchen nach Ameisen, die über die Pleura krabbeln. Und hier an dieser Ecke sehen Sie das sogenannte Vorhangzeichen, denn normalerweise können Sie nicht durch die Lunge hindurchsehen, richtig? Wir sehen also im Grunde, wie sich die Lunge bewegt und etwas verdeckt — sie verhindert, dass wir in die Leber hineinsehen. Wenn Flüssigkeit vorhanden wäre, würden wir hier einen keilförmigen Bereich mit echoarmer oder echofreier Flüssigkeit sehen, eine Art Dreieck. Und wenn die Lunge bei einer Pneumonie gefüllt und verdichtet wäre, könnten wir durch sie hindurchsehen.

2:28Hier sehen Sie also einfach ein Beispiel dafür, wie ein Erguss aussehen würde. Hier ist ein weiterer Fall mit einer Konsolidierung, sodass wir im Grunde durch die Lunge hindurchsehen können — wir können die Milz oder die Leber sehen, je nachdem, auf welcher Körperseite Sie untersuchen.

2:43Dieses Reverberationsartefakt gilt als Normalbefund oder als Befund bei einem Pneumothorax. Wenn Sie sogenannte B-Linien oder Kometenschweifartefakte sehen, bedeutet das, dass die Lunge feucht ist; das verstärkt Ihren Verdacht auf eine Pneumonie. Und wenn Sie etwas sehen, das so aussieht — im Grunde sind es so viele dieser Linien, dass sie zu einer einzigen riesigen Linie zusammenlaufen —, spricht das ebenfalls sehr deutlich für eine Pneumonie.

3:05Ich habe erwähnt, dass es viele Protokolle gibt; das BLUE-Protokoll ist recht verbreitet. Und Sie sehen, dass das BLUE-Protokoll Sensitivitäten und Spezifitäten im Bereich der 80er- und 90er-Prozentwerte erreicht. Es ist also ziemlich gut.

[Werbeabschnitt ausgelassen, 3:17–3:36.]

3:36Mein Protokoll für die Lungenuntersuchung entspricht im Grunde dem BLUE-Protokoll, und das B in BLUE steht für Bett beziehungsweise Untersuchung am Krankenbett. Wenn jemand liegt, haben Sie also nur Zugang zur Vorderseite und vielleicht zu einem Teil der Seite, und das ist alles. Wenn Sie Zugang haben — sagen wir, die Person sitzt so —, dann können Sie den Rücken untersuchen. Tatsächlich ist der Rücken leichter zugänglich als die Vorderseite, sodass Sie weitere Untersuchungspunkte hinzufügen können. Oder nehmen wir an, Sie untersuchen eine Frau und Brüste und BH behindern den Zugang: Sie können trotzdem einen großen Teil der Lunge vom Rücken aus statt von vorne untersuchen. Und wenn Sie nach etwas wie einer Pneumonie oder einer Konsolidierung suchen, sehen Sie das sowohl hinten als auch vorne. Machen Sie sich daher keine Sorgen, die beiden vorderen Untersuchungspunkte auszulassen, wenn Sie Zugang zum Rücken haben.

4:21Ich empfehle dieses Protokoll, weil es nur wenige Untersuchungspunkte umfasst und das BLUE-Protokoll eine validierte Auswahl von Untersuchungspunkten vorgibt. Wenn ich mich daran halte, ist Ihre Untersuchung also mindestens so gut wie das BLUE-Protokoll, das Befunde wie Pneumonie und Pneumothorax mit einer Genauigkeit von 80 bis über 90 Prozent erkennt.

4:40Und das führt zu einem weiteren Punkt. Was genau suchen Sie auf Grundlage Ihrer klinischen Einschätzung? Je nachdem achten Sie in den Bildern auf unterschiedliche Dinge. Wenn Sie nach einer Pneumonie suchen, ist Ihnen das Gleiten der Pleura nicht besonders wichtig; Sie achten nur auf die B-Linien oder C-Linien. Wenn es Ihnen um einen Pneumothorax geht, betrachten Sie die Pleura ganz genau und gehen von Untersuchungspunkt zu Untersuchungspunkt, wobei Sie sich auf die Pleura konzentrieren. Wenn Sie Zeit haben, können Sie natürlich immer alles ansehen, aber Sie möchten Ihre klinische Frage beantworten. Liegt ein Pneumothorax vor? Wenn das Ihre einzige klinische Frage ist, prüfen Sie nur: Gleitet die Pleura, gibt es A-Linien — A-Linien finden sich bei einem Pneumothorax oder bei einer normalen Lunge. Und wenn Sie nichts finden, wenn Sie nach dem BLUE-Protokoll vorgehen und nichts finden, also eine normale Lunge sehen — die Person aber pulmonale Beschwerden hat —, dann prüfen Sie vielleicht auf eine tiefe Venenthrombose. Vielleicht liegt eine Lungenembolie vor; in diesem Fall zeigt die Lungensonografie einen Normalbefund, obwohl die Person weiterhin Atembeschwerden hat.

5:36Ich schalte jetzt den M-Mode ein, weil manche ihn gerne nutzen, um nach dem Seashore-Zeichen beziehungsweise dem Barcode-Zeichen zu suchen. Ich selbst achte darauf nicht besonders; ich werde einfach die Pleura betrachten und nach diesen sich bewegenden Ameisen suchen. Ich prüfe: Sind es A-Linien, B-Linien oder C-Linien? Schauen wir also hier etwa auf Höhe der zweiten Rippe. Zwischen den Rippen — und atmen Sie ein. Wir sehen hier eine A-Linie. Wir sehen keine Kometenschweifartefakte wie B-Linien, also haben wir im Grunde eine A-Linie, und wir erkennen eine leichte Bewegung sowie eher ein Seashore-Zeichen als ein Barcode-Zeichen.

6:32Gehen wir zum nächsten Untersuchungspunkt. Normalerweise etwa auf Höhe der fünften oder sechsten Rippe. Hier kann ich es wirklich sehr deutlich sehen. Beim ersten Punkt habe ich das Lungengleiten nicht so klar gesehen; hier können Sie es wirklich deutlich erkennen. Denken Sie daran: Wenn Sie das Lungengleiten sehen, schließt das einen Pneumothorax aus — praktisch zu 100% —, denn es kann kein Lungengleiten geben, wenn die Lunge der Wand der Brusthöhle nicht anliegt. Wenn das Lungengleiten fehlt, können also andere Ursachen vorliegen; wenn es vorhanden ist, schließt das einen Pneumothorax aus. Wir sehen Lungengleiten, also habe ich definitiv keinen Pneumothorax.

7:07Ich habe mehr Gel aufgetragen, und der nächste Untersuchungspunkt liegt hier. Auch hier sehen wir das Lungengleiten sehr deutlich. Das ist gut. Und wieder sehen wir keine B-Linien oder etwas Vergleichbares, also habe ich keine Pneumonie.

7:38Wenn ich weiter nach unten gehe, bin ich jetzt posterolateral und kaudal. Ich gehe nach unten, bis ich den unteren Lungenrand erreiche. Jetzt schalte ich den M-Mode aus.

7:57Gut, was sehen wir hier? Wenn wir einige Einzelbilder durchgehen, sehen wir hier die Leber, und wir sehen — wir sehen eine Rippe, die Leber und die Lunge. Das wird als Vorhangzeichen bezeichnet. Die Lunge verdeckt die Leber, weil wir nicht durch die Lunge hindurchsehen können; und während ich atme, bewegt sich die Lunge — beziehungsweise bewegt sich das Zwerchfell auf und ab, und dadurch bewegt sich die Lunge. Wir sehen also diesen Vorhang über die Leber ziehen, sodass wir nichts mehr sehen können. Das ist normal.

8:28Wenn wir durch die Lunge hindurchsehen können, ist das ein schlechter Befund. Das bedeutet, dass eine Konsolidierung vorliegt und die Lunge voller Flüssigkeit und anderem Material ist. Wenn sich hier eine große echoarme oder echofreie Flüssigkeitsansammlung befindet — hier sehen wir, dass es oft nur dieses Dreieck ist, ein schwarzes Dreieck —, dann liegt ein Pleuraerguss vor, zum Beispiel ein Hämatothorax. Und das war es. Ziemlich schnell.

[Sponsorenabschnitt ausgelassen, 8:52–9:28.]