MSK POCUS-Scans für Anfänger, die Sie heute durchführen können: Nerven, Knöchel und Frakturen (Teil 3 einer 3-teiligen Serie)

Einführung

Dies ist der letzte Beitrag dieser Einsteigerserie. 

Wir befassen uns mit einigen kleineren Strukturen, die ein wenig mehr Geschick und Erfahrung erfordern, aber mit ein wenig Übung dennoch sehr nützliche Diagnoseinformationen liefern können. 

Natürlich konzentriere ich mich auf sehr spezifische klinische Fragen für eine bestimmte Struktur, z.B. ob der Medianusnerv am Karpaltunnel geschwollen ist. Mit mehr Erfahrung und Training sind Sie vielleicht in der Lage zu beantworten, was sonst noch im Handgelenk vor sich geht.

MSK-Ultraschall für Einsteiger (Teil 3)

In diesem Artikel untersuchen wir 2 relativ kleine Strukturen, den Nervus medianus und den ATFL, sowie eine allgemeine Strategie zur Untersuchung auf Frakturen. 

In den folgenden Beispielscans verwende ich erneut die Suresult D3Ultra die für die Beantwortung unserer wichtigsten klinischen Fragen ausreicht und nur einen Bruchteil der Kosten eines Laptops oder eines kartenbasierten Geräts verursacht.

Stellen Sie sicher, dass sich die Fokuspunkte in der Nähe Ihres Motivs befinden. Drehen Sie die Verstärkung für ein helleres Bild hoch. Schalten Sie das Compound Imaging aus, um eine bessere Bildrate zu erhalten, oder schalten Sie es ein, um besser aussehende Bilder zu erhalten. Denken Sie daran, dass Sie immer einen geteilten Bildschirm verwenden können, um die Seiten zu vergleichen, und wenn Sie Ihre Fähigkeiten und Erfahrungen verbessern, können Sie Strukturen hinzufügen und weitere klinische Fragen beantworten.

1. Vorderes Handgelenk zur Beurteilung des Medianusnervs am Karpaltunnel

Es gibt nur eine Ansicht, die Ansicht der kurzen Achse, die am nützlichsten ist. 

Im Allgemeinen möchten Sie die Pathologie in zwei Ebenen abbilden, aber bei sehr kleinen Strukturen liegen manchmal alle diagnostischen Informationen in einer Ebene vor. Sobald Sie den Nervus medianus identifiziert haben, können Sie seine Querschnittsfläche messen und wenn er >9mm vergrößert ist² dann handelt es sich wahrscheinlich um ein Karpaltunnelsyndrom - eine Einklemmung des peripheren Medianusnervs am Karpaltunnel. Je größer er ist, desto sicherer können Sie sein. Praktisch 100%, wenn er größer als 12 mm ist. 

Es gibt 2 weitere Faktoren, die Sie überprüfen können:

Die Beweglichkeit des Nervs. Es ist normal, dass er ‘wackelt’, wenn der Patient seine Finger bewegt, wenn also das Wackeln fehlt, deutet dies auf eine Pathologie hin. 

Der nächste Punkt ist, dass die Nerven in der Regel nur kleiner werden, wenn Sie weiter in die Peripherie gehen. Sie können 10 cm oder mehr nach proximal gehen und sehen, ob der Nerv dort größer oder kleiner ist. Wenn der Medianusnerv am Karpaltunnel im Vergleich zum Unterarm deutlich größer ist, deutet dies stark auf ein Karpaltunnelsyndrom hin. Manche verwenden ein Verhältnis >1,4 mal größer.

Der Nervus medianus ist oft leichter zu erkennen, wenn er vergrößert und hypoechoisch ist. Er kann schwer zu identifizieren sein, da Nerven und Sehnen in der kurzen Achse ähnlich aussehen können. Der Nervus medianus ist weniger empfindlich für Anisotropie und wenn die Sehnen am hellsten sind, ist der Nerv etwas dunkler. Meine erste Strategie, um den Nerv zu finden, besteht also darin, den Schallkopf hin- und herzukippen, so dass der Nervus medianus normalerweise hervorsticht. 

Achten Sie auf eine normale Variante, den bifidalen Medianusnerv.

Das Bild oben zeigt eine Art zweigeteilten Medianusnerv. Der Medianusnerv ist besonders flach, da beide Teile nebeneinander liegen. 

Der zweite Trick, um den Nervus medianus zu finden, besteht darin, bis zum Unterarm vorzudringen. Im Unterarm gehen die Sehnen in Muskeln über, so dass es einfacher ist, den Nerv zu identifizieren. Dann können Sie ihm einfach bis zum Handgelenk folgen, um Ihre Messung vorzunehmen.

Ich behaupte, dass Ultraschall die BESTE Methode ist, um das Karpaltunnelsyndrom festzustellen. Sie ist einfacher durchzuführen und vergleichbar mit Nervenleitfähigkeitsstudien. ¹

In der Praxis habe ich festgestellt, dass bei vielen Menschen die Diagnose Karpaltunnel nur aufgrund der klinischen Symptome gestellt wurde und dass die Medianusnerven nach der Untersuchung in Ordnung waren. Das Problem ist oft der Pronator teres. Wenn es sich nur um Schmerzen handelt, handelt es sich oft um myofasziale Triggerpunkte in den Beugern oder im Pronator teres, die durch ischämische Kompression behandelt werden können, um eine schnelle Bestätigung zu erhalten: “Schmerzt Ihre Hand, wenn Sie hier drücken? Ist es derselbe wie der Schmerz, den Sie normalerweise haben? Lässt der Schmerz nach, wenn ich den Druck konstant halte (mindestens 20 Sekunden lang)”. Wenn es nur ein Taubheitsgefühl oder ein Taubheitsgefühl und Kribbeln ist, bringe ich ihnen eine Dehnung des Pronator teres bei. 

Die Verschreibung von täglichen Selbstdehnungen hat Dutzende von Büroangestellten gerettet/geheilt, die ich bei meiner Arbeit auf den Cayman-Inseln kennengelernt habe und die seit mehreren Jahren unter den Symptomen des Karpaltunnelsyndroms litten. Im Allgemeinen hatten etwa 70% der Menschen, die mir sagten, sie hätten einen Karpaltunnel, tatsächlich einen Karpaltunnel, als ich ihr Handgelenk abbildete. Man kann Patienten nicht richtig behandeln, wenn man nicht die richtige Diagnose hat, daher bin ich dankbar, dass ich den Ultraschall gelernt und angewendet habe. Ich bin sicher, dass alle Patienten, denen ich im Laufe der Jahre geholfen habe, es ebenfalls zu schätzen wissen.

Selbst wenn sie ein Karpaltunnelsyndrom haben, sollten Sie das “Double Crush”-Syndrom in Betracht ziehen, bei dem der Nerv an mehreren Stellen eingeklemmt oder gereizt wird: Halswirbelsäule, Skalenus, Schlüsselbein, Pec Minor, Pronator teres und Karpaltunnel.

The full scan, with the anisotropy manoeuvre, the on-device measurement tools and the published cut-offs it is read against, is walked through frame by frame in Carpal Tunnel Ultrasound: Measuring the Median Nerve in Five Minutes.

2. Seitliches Sprunggelenk bei einer Umknickung

Die am häufigsten verletzte Struktur im seitlichen Knöchel bei einer Umknickung ist das vordere Unterschenkelband (ATFL). Wenn Sie mehr Erfahrung und Selbstvertrauen haben, sollten Sie auf jeden Fall auch das Ligamentum calcaneofibularis (CFL) und das Ligamentum anterior tibiofibularis inferior (AITFL - Verstauchung des oberen Sprunggelenks) behandeln.² Beginnen wir erst einmal mit dem ATFL.

Achten Sie in der obigen Abbildung auf die Position der Sonde. 

Das Band verläuft vom Außenknöchel zum Innenfuß, etwa an der Basis der Großzehe. 

Viele glauben, dass die Fasern gerade nach unten verlaufen und dass Sie, wenn Sie dorthin schauen, den ATFL übersehen werden.

Wir beurteilen sie in der kurzen Achse. Erhöhte Laxität oder seltsame Echogenität deuten auf eine Pathologie hin. Sichtbare Kortikalis mit Schattenbildung an Stellen, an denen sie nicht sein sollte, deutet auf eine Abrissverstauchung hin. Wenn Sie eine vollständige Diskontinuität der Fasern sehen oder den Knöchel bewegen, um das Band während der Bildgebung zu spannen und Sie sehen, dass die Fasern nicht straff werden, deutet dies auf eine vollständige Ruptur hin.

3. Frakturen (wo immer Sie eine Fraktur vermuten)

Wenn Menschen an Frakturen denken, denken sie an Knochen, also denken sie an Röntgenbilder, also einfache Röntgenaufnahmen oder CT. Natürlich ist CT am besten, aber Ultraschall ist sogar besser als Röntgenbilder! 

Aber die Sache hat einen Haken. 

Es wird immer noch empfohlen, Patienten zu röntgen, wenn Sie eine Fraktur vermuten, und dann, wenn der Befund negativ ist und Sie immer noch glauben, dass es sich um eine Fraktur handelt, eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen, um zu bestätigen, dass keine Fraktur vorliegt. 

Röntgenbilder geben Ihnen die Möglichkeit, überall Frakturen zu finden. Allerdings können sie schwer zu lesen sein, weil es so viele Informationen gibt und sich Frakturen leicht verstecken können, insbesondere nicht verschobene Frakturen. 

Mit Ultraschall lässt sich die Kortikalis sehr gut erkennen. Jede Diskontinuität in der Kortikalis ist ziemlich offensichtlich. Darüber hinaus kann der Ultraschall auch Weichgewebe erkennen, so dass Sie sehen können, wie das Hämatom das Periost in der Nähe der Fraktur anhebt. 

Der Nachteil ist, dass Sie sich langsam durch die Knochenoberfläche durcharbeiten müssen und dass Sie den Knochen der Person nicht aus dem Körper nehmen können, um ganz einfach den ganzen Weg zu gehen. 

Ultraschall ist also ein hervorragendes Mittel zur Diagnose von Frakturen, aber durch Zeit, Geduld und Zugangswinkel zum Knochen begrenzt.

Sie müssen auf Osteophyten, Erosionen oder Pseudo-Erosionen achten. Anfänger können von einem geteilten Bildschirm und dem Vergleich mit einer gesunden Rippe/Finger oder der asymptomatischen Seite profitieren.

Sehen Sie sich die komplette Beginnier MSK POCUS Serie an

Dies ist Teil 3 unseres anfängerfreundlichen MSK POCUS-Leitfadens. Verpassen Sie nicht den Rest unserer MSK POCUS-Serie für die medizinische Grundversorgung, um sich umfassende diagnostische Fähigkeiten anzueignen:

• Teil 1: Schulter-, Knie- und Fußprotokolle
• Teil 2: Techniken für Ellbogen und Achillessehne
• Teil 3: Nerven-, Knöchel- und Frakturscans (Sie sind hier)

Schlussfolgerung:

Ich hoffe, dass Ihnen diese Einführungsserie zum MSK-Ultraschall gefallen hat. Ich hoffe wirklich, dass Sie damit anfangen oder Ihre Kollegen dazu ermutigen. Das Schlimmste, was passieren kann, ist, dass Sie 3 Minuten Ihrer und der Zeit des Patienten verschwenden, während der mögliche Nutzen darin besteht, eine Überweisung zu sparen, dem Patienten Zeit und Geld zu ersparen, den Patienten nach der Bildgebung nicht wiederkommen zu lassen, sofort mit der richtigen Behandlung des Patienten beginnen zu können und in einigen Fällen vielleicht sogar eine okkulte Fraktur zu entdecken. Ich biete eine solide Bildungsprogramm wenn Sie an einer weiteren Schulung interessiert sind.

Referenzen

1. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Die Sensitivität und Spezifität von Ultraschall für die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms: eine Meta-Analyse. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 Oct 21. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
2. De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Sonographie des normalen Sprunggelenks: ein zielgerichteter Ansatz unter Verwendung skelettaler Referenzpunkte. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
3. Ramakko B. Die Rolle des tragbaren Point-of-Care-Ultraschalls für das Muskel-Skelett-System bei der Erkennung von Knochenverletzungen: Ein Multi-Fall-Bericht. JIANM. 2024;21(1):2-9.