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Introduzione
Questo è l'ultimo post di questa serie per principianti.
Ci occupiamo di alcune strutture più piccole che richiedono un po' più di abilità ed esperienza, ma che si possono comunque esaminare con un po' di pratica per ottenere informazioni diagnostiche molto utili.
Naturalmente, mi sto concentrando su domande cliniche molto specifiche per una struttura specifica, come ad esempio se il nervo mediano è gonfio nel tunnel carpale. Con una maggiore esperienza e formazione, potrebbe essere in grado di capire cos'altro sta accadendo nel polso.
Ecografia MSK per principianti (parte 3)
In questo articolo esaminiamo 2 strutture relativamente piccole, il nervo mediano e l'ATFL, e presentiamo una strategia generale per la valutazione di qualsiasi frattura.
Nelle scansioni di esempio qui sotto, sto usando ancora una volta il Suresult D3Ultra che è adeguato per rispondere alle nostre principali domande cliniche e costa solo una frazione di quanto costa un'unità basata su laptop o carrellata.
Si assicuri che i punti focali siano vicini al punto di interesse. Aumenti il guadagno per ottenere un'immagine più luminosa. Disattivi l'imaging composto per ottenere una frequenza dei fotogrammi più elevata oppure lo attivi per migliorare la qualità dell'immagine. Ricordi che può sempre utilizzare lo schermo diviso per confrontare i due lati e, man mano che acquisisce competenze ed esperienza, può includere altre strutture nell'esame e rispondere a ulteriori quesiti clinici.
1. Versante anteriore del polso per valutare il nervo mediano nel tunnel carpale
C'è solo una vista, quella in asse corto, che è la più utile.
In generale, è preferibile esaminare la patologia su due piani, ma per le strutture molto piccole a volte tutte le informazioni diagnostiche si trovano su un solo piano. Una volta identificato il nervo mediano, è possibile misurarne l'area della sezione trasversale e se è ingrandito >9 mm2 allora è probabile che si tratti della sindrome del tunnel carpale - intrappolamento del nervo mediano periferico nel tunnel carpale. Quanto maggiori sono le dimensioni, tanto maggiore è la certezza. La certezza è praticamente del 100% se la misura supera 12 mm.
Ci sono altri 2 fattori che può controllare:
La mobilità del nervo: è normale che ‘oscilli’ quando il paziente muove le dita, quindi l'assenza di questo movimento suggerisce una patologia.
Il secondo è che i nervi in genere si riducono solo man mano che si va verso la periferia. Si può procedere di 10 cm o più in direzione prossimale e vedere se il nervo in quel punto è più grande o più piccolo. Se il nervo mediano è notevolmente più grande in corrispondenza del tunnel carpale rispetto all'avambraccio, ciò suggerisce fortemente la sindrome del tunnel carpale. Alcuni utilizzano un rapporto >1,4.
Il nervo mediano è spesso più facile da identificare quando è ingrossato e ipoecogeno. Può essere difficile da identificare, poiché i nervi e i tendini possono sembrare simili in asse corto. Il nervo mediano è meno sensibile all'anisotropia e quando i tendini sono al massimo della loro luminosità, il nervo sarà leggermente più scuro. Quindi la mia prima strategia per trovare il nervo è inclinare il trasduttore avanti e indietro e l'aspetto del nervo mediano normalmente risalta.
Presti attenzione a una variante anatomica normale: il nervo mediano bifido.
L'immagine qui sopra raffigura in realtà una sorta di nervo mediano bifido, per cui il nervo mediano è particolarmente piatto, in quanto entrambe le parti si trovano una accanto all'altra.
Il secondo accorgimento per individuare il nervo mediano è risalire fino all'avambraccio. Nell'avambraccio i tendini proseguono nei muscoli, quindi individuare il nervo diventa più facile; può poi seguirlo fino al polso per effettuare la misurazione.
Sostengo che l'ecografia sia il metodo MIGLIORE per valutare la sindrome del tunnel carpale: è più facile da eseguire ed è paragonabile agli studi di conduzione nervosa. 1
Nella pratica, ho riscontrato che molte persone a cui era stato diagnosticato il tunnel carpale solo in base ai sintomi clinici avevano nervi mediani normali all'esame ecografico. Il problema è spesso il pronatore rotondo. Se si tratta solo di dolore, spesso si tratta di trigger point miofasciali nei flessori o nel pronatore rotondo, che possono essere trattati tramite compressione ischemica per una rapida conferma: “Premendo qui, sente il dolore irradiarsi alla mano? È lo stesso dolore che prova normalmente? Il dolore diminuisce quando mantengo una pressione costante (per almeno 20 secondi)?”. Se si tratta solo di intorpidimento o di intorpidimento e formicolio, insegno loro un allungamento del pronatore rotondo.
La prescrizione di esercizi quotidiani di stretching da eseguire autonomamente ha salvato/curato decine di impiegati che ho incontrato mentre lavoravo nelle Isole Cayman e che avevano sintomi di sindrome del tunnel carpale da diversi anni. In generale, circa il 70% delle persone che mi hanno detto di avere il tunnel carpale aveva effettivamente il tunnel carpale quando ho esaminato il polso con l'ecografia. Non si possono gestire i pazienti in modo adeguato se non si ha la diagnosi giusta, quindi sono riconoscente per aver imparato a usare l'ecografia e averla introdotta nella mia pratica. Sono sicuro che anche tutti i pazienti che ho aiutato nel corso degli anni lo apprezzano.
Anche se hanno la sindrome del tunnel carpale, si consideri la sindrome da “doppia compressione”, in cui il nervo viene compresso o irritato in più punti: colonna vertebrale cervicale, scaleni, clavicola, pettorale minore, pronatore rotondo e tunnel carpale.
L'esame ecografico completo, con la manovra per valutare l'anisotropia, gli strumenti di misurazione sul dispositivo e i valori soglia pubblicati utilizzati per interpretarlo, viene illustrato fotogramma per fotogramma in Ecografia del tunnel carpale: misurazione del nervo mediano in cinque minuti.
2. Versante laterale della caviglia per una distorsione in inversione
La struttura più comunemente lesionata nella parte laterale della caviglia in caso di distorsione da inversione è il legamento talofibulare anteriore (ATFL). Quando si acquisisce maggiore esperienza e sicurezza, si dovrebbe sicuramente aggiungere il legamento calcaneofibulare (CFL) e il legamento tibiofibulare anteriore inferiore (AITFL - distorsione alta della caviglia).2 Per ora iniziamo con l'ATFL.
Nell'immagine precedente, faccia attenzione alla posizione della sonda.
Il legamento si dirige dal malleolo laterale verso la parte mediale del piede, approssimativamente alla base dell'alluce.
Molti ritengono che le fibre decorrano dritte in direzione sagittale; se si guarda lì, non si individuerà l'ATFL.
Lo valutiamo in asse corto. Una maggiore lassità o una strana ecogenicità suggeriscono una patologia. La corteccia visibile con un'ombra acustica dove non dovrebbe esserci suggerisce una distorsione da avulsione. Se si vede una discontinuità completa delle fibre o si muove la caviglia per tendere il legamento durante l'imaging e si vede che le fibre non diventano tese, ciò suggerisce una rottura completa.
3. Fratture (in qualsiasi sede si sospetti una frattura)
Quando si pensa alle fratture, si pensa alle ossa e quindi agli esami a raggi X: radiografie semplici o TAC. Ovviamente la TAC è la migliore, ma l'ecografia è in realtà migliore delle radiografie!
Ma c'è un limite.
Si raccomanda comunque di eseguire una radiografia nei pazienti con sospetta frattura e, se l'esito è negativo ma il sospetto persiste, di eseguire un'ecografia per confermare l'assenza di frattura.
Le radiografie consentono di individuare fratture in qualsiasi sede, ma possono essere difficili da interpretare per la quantità di informazioni presenti; le fratture possono facilmente passare inosservate, soprattutto quelle non scomposte.
L'ecografia permette di vedere molto facilmente la corteccia ossea. Qualsiasi discontinuità nella corteccia è piuttosto evidente. Inoltre, l'ecografia è in grado di vedere i tessuti molli, quindi è possibile vedere l'ematoma che solleva il periostio vicino alla frattura.
L'aspetto negativo è che si deve esaminare lentamente la superficie dell'osso e non si può estrarre l'osso della persona dal suo corpo per fare facilmente il giro completo.
L'ecografia è quindi straordinaria nella diagnosi delle fratture, ma il suo impiego è limitato dal tempo, dalla pazienza e dalle angolazioni da cui è possibile esaminare l'osso.
Bisogna fare attenzione agli osteofiti, alle erosioni o alle pseudo-erosioni. I principianti possono trarre beneficio dallo split screen e dal confronto con una costola sana/un dito sano o con il lato asintomatico.
Scopra la serie completa MSK POCUS per principianti
Questa è la Parte 3 della nostra guida POCUS MSK per principianti. Per costruire un bagaglio di competenze diagnostiche completo, non perda il resto della nostra serie MSK POCUS pensata per le cure primarie:
- Parte 1: Protocolli per la spalla, il ginocchio e il piede
- Parte 2: Tecniche per il gomito e il tendine d'Achille
- Parte 3: Esami ecografici di nervi, caviglia e fratture (Lei è qui)
Conclusione:
Spero che le sia piaciuta questa serie introduttiva all'ecografia MSK. Spero davvero che inizi o incoraggi i colleghi a farlo. La cosa peggiore che può accadere è che si perdano 3 minuti del tempo del paziente e del proprio, mentre i possibili benefici sono evitare un invio, risparmiare tempo e denaro al paziente, evitare che il paziente debba tornare dopo la diagnostica per immagini, poter iniziare immediatamente una gestione adeguata del paziente e, in alcuni casi, poter persino rilevare una frattura occulta. Offro un solido programma formativo se è interessato ad approfondire la formazione.
Riferimenti bibliografici
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. La sensibilità e la specificità dell'ecografia per la diagnosi della sindrome del tunnel carpale: una meta-analisi. Clin Orthop Relat Res. 2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Pubblicato online il 21 ottobre 2010. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Ecografia della caviglia normale: un approccio mirato basato su punti di riferimento scheletrici. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. Il ruolo dell'ecografia muscoloscheletrica palmare point-of-care nell'identificazione delle lesioni ossee: un resoconto di più casi clinici. JIANM. 2024;21(1):2-9.
