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Introducción
Este es el último post de esta serie para principiantes.
Estamos cubriendo algunas estructuras más pequeñas que requieren un poco más de habilidad y experiencia, pero que aún son factibles con un poco de práctica para obtener una información de diagnóstico muy útil.
Por supuesto, me estoy centrando en preguntas clínicas muy específicas para una estructura concreta, como si el nervio mediano está inflamado en el túnel carpiano. Con más experiencia y formación tal vez pueda responder qué más ocurre en la muñeca.
Ecografía MSK para principiantes (3ª parte)
En este artículo revisaremos dos estructuras relativamente pequeñas, el nervio mediano y el ATFL, además de una estrategia general para evaluar cualquier fractura.
En las exploraciones de muestra que aparecen a continuación estoy utilizando de nuevo el Suresult D3Ultra que es adecuado para responder a nuestras principales preguntas clínicas y sólo una fracción del coste de una unidad basada en un ordenador portátil o en un carro.
Asegúrese de que los puntos de enfoque están cerca de su punto de interés. Aumente la ganancia para obtener una imagen más brillante. Desactive la imagen compuesta para obtener una mejor frecuencia de imagen o actívela para obtener imágenes de mejor aspecto. Recuerde que siempre puede utilizar la pantalla dividida para comparar los lados y que, a medida que mejore sus habilidades y su experiencia, podrá añadir estructuras y responder a más preguntas clínicas.
1. Muñeca anterior para evaluar el nervio mediano en el túnel carpiano
Sólo hay una vista, la del eje corto, que es la más útil.
En general, usted desea obtener imágenes de la patología en dos planos, pero en el caso de estructuras muy pequeñas a veces toda la información diagnóstica se encuentra en un solo plano. Una vez que identifique el nervio mediano puede medir su área transversal y si está agrandado >9mm2 entonces es probable que se trate del síndrome del túnel carpiano: atrapamiento del nervio mediano periférico en el túnel carpiano. Cuanto mayor sea, más seguro puede estar. Prácticamente 100% si es mayor de 12 mm.
Hay otros dos factores que puede comprobar:
La movilidad del nervio, es normal que se ‘contonee’ cuando el paciente mueve los dedos, por lo que si el contoneo está ausente sugiere patología.
La siguiente es que los nervios normalmente sólo se hacen más pequeños a medida que se va más periférico. Puede ir 10 cm o más proximal y ver si el nervio allí es más grande o más pequeño. Si el nervio mediano es notablemente más grande en el túnel carpiano en comparación con el antebrazo, eso sugiere fuertemente un síndrome del túnel carpiano. Algunos utilizan una proporción >1,4 veces mayor.
El nervio mediano suele ser más fácil de identificar cuando está agrandado e hipoecoico. Puede ser difícil de identificar ya que los nervios y los tendones pueden tener un aspecto similar en eje corto. El nervio mediano es menos sensible a la anisotropía y cuando los tendones están en su punto más brillante el nervio será ligeramente más oscuro. Así que mi primera estrategia para encontrar el nervio es inclinar el transductor hacia delante y hacia atrás y el aspecto del nervio mediano normalmente destaca.
Cuidado con una variante normal, el nervio mediano bífido.
La imagen de arriba es en realidad de una especie de nervio mediano bífido, por lo que el nervio mediano es particularmente plano ya que ambas partes se encuentran una al lado de la otra.
El segundo truco para encontrar el nervio mediano es llegar hasta el antebrazo. En el antebrazo, los tendones se convierten en músculo, por lo que identificar el nervio resulta más fácil y entonces puede seguirlo hasta la muñeca para tomar la medida.
Sostengo que la ecografía es la MEJOR forma de evaluar el síndrome del túnel carpiano, más fácil de realizar y comparable a los estudios de conducción nerviosa. 1
En la práctica, he encontrado a mucha gente diagnosticada de túnel carpiano basándose únicamente en los síntomas clínicos y, una vez obtenidas las imágenes, los nervios medios estaban bien. El problema suele ser el pronador redondo. Si se trata sólo de dolor, a menudo son puntos gatillo miofasciales en los flexores o en el pronador redondo, que pueden tratarse mediante compresión isquémica para una confirmación rápida: “¿Presionar aquí le produce dolor en la mano? ¿Es el mismo dolor que experimenta normalmente? ¿El dolor disminuye a medida que mantengo una presión constante (durante al menos 20s)”. Si es sólo entumecimiento o sólo entumecimiento y hormigueo, les enseño un estiramiento del pronador redondo.
La prescripción de autoestiramientos diarios ha salvado/curado a docenas de oficinistas que conocí mientras trabajaba en las islas Caimán y que llevaban varios años con síntomas del síndrome del túnel carpiano. En general, aproximadamente el 70% de las personas que me dijeron que tenían túnel carpiano realmente lo tenían cuando les tomé imágenes de la muñeca. No se puede tratar a los pacientes adecuadamente a menos que se tenga el diagnóstico correcto, así que estoy agradecida por haber aprendido y aplicado la ecografía. Estoy seguro de que todos los pacientes a los que he ayudado a lo largo de los años también lo agradecen.
Incluso si padecen el síndrome del túnel carpiano, considere el síndrome del “doble aplastamiento”, en el que el nervio está siendo pinzado o irritado en múltiples localizaciones: columna cervical, escalenos, clavícula, pectorales menores, pronador teres y el túnel carpiano.
The full scan, with the anisotropy manoeuvre, the on-device measurement tools and the published cut-offs it is read against, is walked through frame by frame in Carpal Tunnel Ultrasound: Measuring the Median Nerve in Five Minutes.
2. Tobillo lateral para un esguince de tobillo en inversión
La estructura más comúnmente lesionada en el tobillo lateral con un esguince de inversión es el ligamento talofibular anterior (ATFL). Cuando adquiera más experiencia y confianza, debería añadir sin duda el ligamento calcaneofibular (CFL) y el ligamento tibiofibular anterior inferior (AITFL - esguince de tobillo alto).2 Por ahora empecemos con el ATFL.
En la imagen superior preste atención a la posición de la sonda.
El ligamento se dirige desde el maléolo lateral hacia el pie medial, aproximadamente en la base del dedo gordo.
Muchos creen que las fibras se dirigen en dirección sagital y que si mira hacia allí se va a perder el ATFL.
La evaluamos en eje corto. Un aumento de la laxitud o una ecogenicidad extraña sugieren patología. Una cortical visible con sombra donde no debería estar sugiere un esguince por avulsión. Si se observa una discontinuidad completa de las fibras o se mueve el tobillo para tensar el ligamento mientras se obtiene la imagen y se ve que las fibras no se tensan, eso sugiere una rotura completa.
3. Fracturas (Dondequiera que sospeche que hay una fractura)
Cuando la gente piensa en fracturas, piensa en huesos, por lo que piensa en radiografías, en radiografías simples o en TAC. Obviamente, el TAC es lo mejor, ¡pero los ultrasonidos son realmente mejores que las radiografías!
Pero eso tiene truco.
Se sigue recomendando radiografiar a los pacientes si se sospecha una fractura y luego, si es negativo y sigue pensando que hay una fractura, acudir con su ecógrafo para confirmar que no hay fractura.
Las radiografías le dan la oportunidad de encontrar fracturas en cualquier lugar y en todas partes, pero pueden ser difíciles de leer porque hay mucha información y las fracturas pueden ocultarse fácilmente, sobre todo las fracturas no desplazadas.
Los ultrasonidos pueden ver muy fácilmente la corteza. Cualquier discontinuidad en la corteza es bastante obvia. Además, los ultrasonidos pueden ver el tejido blando, por lo que puede ver el hematoma que levanta el periostio cerca de la fractura.
El inconveniente es que hay que cribar lentamente a través de la superficie ósea, y no se puede sacar el hueso de la persona de su cuerpo para recorrer fácilmente todo el contorno.
Así pues, los ultrasonidos son asombrosos para diagnosticar fracturas, pero están limitados por el tiempo, la paciencia y los ángulos de acceso al hueso.
Hay que tener cuidado con los osteofitos, erosiones o pseudoerosiones. Los principiantes pueden beneficiarse de la pantalla dividida y de la comparación con una costilla/dedo sano o con el lado asintomático.
Póngase al día con la serie completa Beginnier MSK POCUS
Esta es la 3ª parte de nuestra guía para principiantes sobre MSK POCUS. Para crear un conjunto completo de habilidades de diagnóstico, no se pierda el resto de nuestra serie MSK POCUS diseñada para la atención primaria:
- Parte 1: Protocolos de hombro, rodilla y pie
- Parte 2: Técnicas para el codo y el tendón de Aquiles
- Parte 3: Exploraciones de nervios, tobillos y fracturas (You are here)
Conclusión:
Espero que haya disfrutado de esta serie introductoria a la ecografía MSK. Espero de verdad que empiece o anime a sus colegas a empezar. Lo peor que puede pasar es que pierda 3 minutos del tiempo del paciente y suyo y el posible beneficio es ahorrarse una derivación, ahorrarle tiempo y dinero al paciente, ahorrarle tener que volver después del diagnóstico por imagen, poder iniciar inmediatamente el tratamiento adecuado del paciente y, en algunos casos, incluso podría detectar una fractura oculta. Ofrezco un sólido programa educativo si está interesado en recibir más formación.
Referencias
- Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. Sensibilidad y especificidad de la ecografía para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano: un metaanálisis. Clin Orthop Relat Res. 2011 abr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5. Epub 2010 Oct 21. PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
- De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Sonografía del tobillo normal: un enfoque objetivo mediante puntos de referencia esqueléticos. AJR Am J Roentgenol. 2009, 192:487-95. 10.2214/AJR.08.1316
- Ramakko B. El papel de la ecografía musculoesquelética portátil en el punto de atención en la identificación de lesiones óseas: A Multi-Case Report. JIANM. 2024;21(1):2-9.
