今日からできる初級MSK POCUS検査：神経、足首、骨折（全3回シリーズの第3回）

はじめに

このビギナー・シリーズは今回が最終回です。. 

このページでは、より高度な技術と経験を必要とするものの、ほんの少し練習すれば診断に役立つ情報を得ることができる、小さな構造をいくつか取り上げます。. 

もちろん、私は手根管で正中神経が腫れているかというような、ある特定の構造に関する非常に具体的な臨床的質問に焦点を当てています。もっと経験と訓練を積めば、手首で他に何が起こっているのか答えられるかもしれません。.

初心者のためのMSK超音波検査（第3回）

この記事では、正中神経とATFLという比較的小さな2つの構造をチェックし、さらにあらゆる骨折を評価するための一般的な戦略を説明します。. 

下記のサンプルスキャンでは、再び以下のものを使用しております。 スールスルト D3Ultra ラップトップやカートをベースとした装置の数分の一のコストで、私たちの主な臨床的疑問に答えるのに十分です。.

フォーカスポイントが撮影ポイントに近いことを確認してください。より明るい画像を得るためにゲインを上げてください。より良いフレームレートを得るために複合画像をオフにするか、より見栄えの良い画像を得るためにオンにします。スプリットスクリーンを使えば、いつでも左右を比較することができますし、スキルや経験が上がれば、構造を追加したり、臨床的な質問に答えたりすることができます。.

1.手根管の正中神経を評価するための手首の前部

最も便利なビューはただ一つ、短軸ビューです。. 

一般的に、病理像は2つの平面で撮影したいものですが、非常に小さな構造物では、診断情報のすべてが1つの平面で得られることもあります。正中神経を確認したら、その断面積を測定し、9mm以上拡大していれば² であれば、手根管症候群（手根管での末梢正中神経の巻き込み）の可能性が高いです。大きければ大きいほど確実です。12mm以上であれば、事実上100%です。. 

他にも2つの要素をチェックすることができます：

神経の可動性は、患者さんが指を動かすと ‘くねくね ’と動くのが正常です。. 

次に、神経は一般的に末梢に行くほど小さくなります。10cm以上近位に行って、そこの神経が大きいか小さいかを見てください。正中神経が前腕に比べて手根管で明らかに大きい場合は、手根管症候群を強く示唆します。1.4倍以上という基準もあります。.

正中神経は肥大して低エコーになると同定しやすくなります。神経と腱は短軸方向ではよく似ているため、識別が難しいことがあります。正中神経は異方性の影響を受けにくく、腱が最も明るいときには神経は少し暗くなります。そこで私が神経を見つける最初の方法は、トランスデューサーを前後に傾けることです。. 

正中神経の二分神経という正常な変形に注意してください。.

上の画像は、正中神経が二股に分かれているような状態なので、正中神経は特に平らで、両方の部分が隣り合っています。. 

正中神経を見つける2つ目のコツは、前腕まで行くことです。前腕では腱が筋肉に変わるので神経を特定しやすくなり、あとは手首まで神経をたどって測定すればいいのです。.

超音波検査は手根管症候群を評価する最善の方法であり、より簡単に実施でき、神経伝導検査に匹敵すると私は主張します。. ¹

実際、臨床症状だけで手根管と診断され、画像診断で正中神経に異常がない人がたくさんいました。問題は多くの場合、前屈筋です。痛みだけであれば、屈筋や前屈筋に筋筋膜性トリガーポイントがあることが多く、虚血圧迫で治療することができます。普段感じている痛みと同じですか？少なくとも20秒間）一定の圧迫を続けると痛みは引いていきますか？しびれだけ、あるいはしびれとピリピリだけであれば、前胸筋のストレッチを指導します。. 

毎日のセルフストレッチを処方することで、ケイマン諸島で働いていたときに出会った、何年も手根管症候群の症状を抱えていた何十人ものオフィスワーカーを救い、治すことができました。一般的に、手根管症候群だと私に言った人のおよそ70%は、私が手首を撮影したときに実際に手根管症候群でした。正しい診断がつかない限り、患者さんを適切に管理することはできませんから、超音波検査を学び、実践できたことに感謝しています。私が長年にわたって助けてきた患者さんたちも、きっと感謝していると思います。.

仮に手根管症候群であったとしても、頸椎、頭がい骨、鎖骨、小胸筋、前胸筋、手根管など、複数の部位で神経が圧迫または刺激されている「ダブルクラッシュ」症候群を考慮してください。.

The full scan, with the anisotropy manoeuvre, the on-device measurement tools and the published cut-offs it is read against, is walked through frame by frame in Carpal Tunnel Ultrasound: Measuring the Median Nerve in Five Minutes.

2.足関節外反捻挫の場合

内反捻挫で足関節外側に最も多く損傷する構造は、前距腓靭帯（ATFL）です。さらに経験と自信がついたら、踵骨腓靭帯（CFL）と前下脛腓靭帯（AITFL-高足関節捻挫）を加えるべきです。.² とりあえずATFLから始めましょう。.

上の画像では、プローブの位置に注意してください。. 

靭帯は外側踝から内側足部に向かっており、ほぼ母趾の付け根にあります。. 

多くの人が、繊維はまっすぐたるんでいて、そこを見るとATFLを見逃すと思っています。.

短軸で評価します。弛緩の増大や奇妙なエコーは病変を示唆します。あるべきでないところに影ができ、皮質が見える場合は剥離性捻挫を示唆します。繊維の完全な不連続が見えたり、足首を動かして靭帯を緊張させながら撮影して、繊維が緊張しないのが見えたら、完全断裂を示唆します。.

3.骨折（骨折の疑いがある場合）

骨折というと、骨を思い浮かべる人が多いので、レントゲン写真やCTを思い浮かべます。もちろんCTがベストですが、超音波検査はレントゲン写真よりも優れています！ 

でも、それにはキャッチがあります。. 

骨折が疑われる場合はX線写真を撮り、陰性でも骨折があると思われる場合は、超音波検査で骨折がないことを確認することをお勧めします。. 

レントゲン写真では、あらゆる場所の骨折を見つけることができますが、情報が多く、骨折が隠れやすいため、特に非置換骨折の場合、読み取るのが難しいことがあります。. 

超音波は皮質を非常に簡単に見ることができます。皮質が不連続であれば一目瞭然です。その上、超音波は軟部組織を見ることができるので、骨折部付近の骨膜を持ち上げる血腫を見ることができます。. 

欠点は、骨の表面からゆっくりとスクリーンを通していかなければならないこと、そして、その人の骨を体から取り出して簡単に一周することができないことです。. 

超音波検査は骨折の診断には優れていますが、時間や忍耐力、骨へのアクセス角度に制約があります。.

骨棘、びらん、偽びらんには注意が必要です。初心者の方は、スプリットスクリーンで健康な肋骨や指、あるいは無症状の側と比較するとよいでしょう。.

Beginnier MSK POCUSシリーズをフルキャッチアップ

初心者にやさしいMSK POCUSガイドのパート3です。総合的な診断スキルを身につけるために、プライマリ・ケア向けのMSK POCUSシリーズをお見逃しなく：

• パート1 肩、膝、足のプロトコル
• パート2 肘とアキレス腱のテクニック
• パート3 神経、足首、骨折スキャン (あなたはここにいます)

結論：

MSK超音波検査の入門シリーズを楽しんでいただけたでしょうか。このシリーズを楽しんでいただけたなら幸いです。最悪なことは、患者さんとあなたの時間を3分も無駄にすることです。紹介の手間を省き、患者さんの時間とお金を節約し、画像診断後に患者さんに再来院してもらう手間を省き、患者さんの適切な管理をすぐに始めることができ、場合によっては潜因性骨折を発見できるかもしれません。私はしっかりとした 教育プログラム より多くのトレーニングにご興味があれば.

参考文献

1. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM.手根管症候群の診断における超音波検査の感度と特異度：メタアナリシス。. 臨床整形外科. .2011 Apr;469(4):1089-94. doi: 10.1007/s11999-010-1637-5.Epub 2010 Oct 21.PMID: 20963527; PMCID: PMC3048245.
2. De Maeseneer M, Marcelis S, Jager T, Shahabpour M, Van Roy P, Weaver J, Jacobson JA: Sonography of normal ankle: a target approach using skeletal reference points. AJR Am J Roentgenol. .2009, 192:487-95.10.2214/ajr.08.1316
3. Ramakko B. 骨損傷の特定における携帯型POC筋骨格系超音波検査の役割：複数の症例報告。. ジャンム. 2024;21(1):2-9.