Ecografía de nódulos tiroideos: localización, medición y clasificación según el sistema TI-RADS

0:00Hola. Hoy vamos a utilizar un ecógrafo de mano Suresult D3Ultra para explorar la glándula tiroides en busca de nódulos. Los nódulos son muy frecuentes: la mayoría de las personas tienen nódulos. Normalmente son benignos, pero no siempre. Así que voy a hacerme la exploración a mí mismo. Normalmente utilizo a mi esposa como paciente de ejemplo para estos vídeos, pero su tiroides es aburrida: es normal. Yo tengo un nódulo tiroideo. Así que no solo vamos a explorar, localizarlo y medirlo, sino que también vamos a ver si debería preocuparme y si necesito una punción aspirativa o no. También explicaré los requisitos y las recomendaciones sobre qué hacer al buscar nódulos, si es necesario realizar controles de seguimiento y si es necesaria una punción aspirativa.

0:48En cuanto a la posición del paciente, normalmente está en decúbito supino sobre una camilla o mesa de exploración, y el ecografista o el médico está de pie o sentado a su lado. Pero esa posición tiene un pequeño inconveniente. Está bien, permite acceder fácilmente a la glándula tiroides, pero hay que tener cuidado con el brazo. He oído quejas, especialmente de pacientes mujeres, que afirmaban que el ecografista o el médico las había tocado de forma indebida. Puede imaginarlo: si usted está aquí, ¿dónde apoya el brazo? El brazo del médico va a apoyarse sobre la mama. Así que tenga mucho cuidado con su posición. A mí me gusta la posición sentada: siento al paciente en una silla y me coloco de pie detrás. Puedo poner la pantalla delante del paciente y de mí, de modo que ambos la vemos juntos, y es una posición muy cómoda para explorar. Otra posición que funciona muy bien es con el paciente boca arriba, de nuevo en decúbito supino; esto funciona bien con una camilla de quiropráctica que tenga espacio en la cabecera. Así me siento detrás del paciente, y es muy parecido a la posición sentada. Además, desde esa posición no puedo rozar accidentalmente la mama de alguien.

2:03La tiroides es una estructura relativamente superficial, así que vamos a utilizar la cara lineal del transductor. Para explorar la tiroides conviene utilizar una frecuencia relativamente alta, entre unos 10 y 15 megahercios. Si nunca ha evaluado la tiroides, tenga en cuenta que muchas personas creen que está más arriba de lo que realmente está, porque el cartílago tiroides está aquí arriba, pero la glándula tiroides está mucho, mucho más abajo.

2:35Hablemos un momento de los protocolos y la documentación. Como profesional que realiza ecografía en el punto de atención, a menudo tengo una pregunta clínica en mente y hago la exploración para responderla. Esta serie de vídeos sigue ese enfoque: tengo una pregunta y voy a explorar lo suficiente para responder a esa pregunta clínica. Los ecografistas, especialmente los técnicos, pueden estar obteniendo imágenes para enviarlas a un radiólogo que después las evaluará, por lo que tienen una lista de imágenes que deben obtener. En mi caso, especialmente si todo es normal, quizá solo obtenga un par de imágenes para dejar constancia de que hice la exploración, pero no necesariamente sigo un protocolo. No tengo un número fijo de imágenes que deba obtener, y en distintos días y con distintas personas obtengo imágenes diferentes porque puedo tener preguntas clínicas diferentes. El protocolo habitual de un ecografista podría ser: obtener un corte sagital, medir las dimensiones longitudinales y guardar una imagen; pasar al plano transversal, medir de nuevo las dimensiones y guardar otra imagen; obtener una imagen de la parte superior y otra de la inferior, hacer un barrido y terminar. Pero en nuestro caso, especialmente en este vídeo, no me interesan las dimensiones de la tiroides. Estoy buscando nódulos. Si encuentro uno, mediré ese nódulo. El tamaño total de la tiroides no me interesa especialmente, porque esa no es mi pregunta clínica de hoy.

3:52Una regla práctica general es explorar las estructuras en dos planos. Básicamente, se puede hacer un barrido en esta dirección y otro en esta otra. Después, si algo parece anormal, si veo un nódulo, lo examino en ambos planos y lo mido. Necesitamos esas medidas para determinar si hace falta seguimiento y si el nódulo podría ser maligno.

4:20Bien, vamos a explorar mi tiroides. Como mencioné, debería tener un nódulo en alguna parte, así que vamos a localizarlo y evaluarlo. Solo necesito un poco de gel aquí en la sonda. Con eso debería bastar. Veamos qué encontramos. Bien. Ya hay algunas cosas que comentar. ¿Qué estamos viendo? Esto de aquí es nuestra glándula tiroides, y eso es una arteria.

4:56Para identificar los vasos: un nódulo aparece y desaparece al hacer un barrido, porque es pequeño, redondo u ovalado; tiene un tamaño limitado. Los vasos sanguíneos continúan: puede seguirlos hacia arriba, arriba, arriba, y hacia abajo, abajo, abajo. Otra opción es activar el Doppler color o el Doppler de potencia; por supuesto, los vasos sanguíneos van a mostrar pulsaciones porque contienen líquido, mientras que no esperamos ver ese flujo pulsátil por todo el nódulo. Esa es otra forma de distinguir un vaso sanguíneo de un nódulo.

5:32También observará aquí estos efectos de borde, que a veces se denominan artefactos de refracción, junto al vaso sanguíneo. También tenemos aquí un pequeño artefacto de sombra acústica. Mi glándula tiroides no tiene realmente una zona de sombra en su interior. Esto no es una hendidura ni está dividida en dos. Lo que ocurre es que todo este tejido fascial de aquí impide que algunos de los haces de ultrasonido que vienen en esta dirección lleguen a esta región. Por eso regresan al transductor menos haces de ultrasonido de esta zona y esta aparece más oscura de lo que debería. Es, por tanto, un artefacto de imagen. Este es un tejido tiroideo bien homogéneo. Es tejido tiroideo normal.

6:18Ahora, si lo desea, puede activar la imagen compuesta; en este momento solo tengo activado el modo B normal. Puede probarla si no le gusta este aspecto moteado. Suaviza la imagen, pero reduce la frecuencia de imagen. Hay distintos tipos de imagen compuesta; creo que esta utiliza composición por frecuencia en lugar de composición espacial. La imagen compuesta espacial puede evitar en ocasiones que aparezca parte de ese artefacto de sombra fascial. Aquí está activada la imagen compuesta, y puedo volver a desactivarla. Prefiero mantenerla desactivada, salvo que quiera obtener una imagen especialmente atractiva; en ese caso la activo, porque a veces mejora el aspecto de las imágenes.

7:02Vamos a buscar ese nódulo. Puedo hacer un barrido hasta la parte superior y seguir hacia abajo, y aparece un poco de ese artefacto. Oh, ¿qué demonios es eso? Aparece un círculo oscuro que va apareciendo y desapareciendo. Eso no es normal. Terminemos el barrido: hasta abajo, hasta abajo, hasta abajo. No hay nada más extraño, solo ese pequeño nódulo.

7:35Bien, vamos a ese nódulo. A veces resulta difícil obtener la imagen perfecta, pero recuerde que con este software puede grabar secuencias de cine. Puedo deslizar a izquierda y derecha para recorrer los fotogramas individuales e intentar encontrar el mejor para realizar las mediciones. Queremos las medidas máximas, así que quizá este nos permita obtener las mejores. Aquí puedo obtener al menos dos medidas, algunas longitudes, y muchas de las guías piden las medidas máximas. Así que aquí son 4 milímetros. Puedo medir otra longitud aquí, también de 4 milímetros. Por ahora mide 4 milímetros por 4 milímetros.

8:33Por supuesto, tenemos que pasar al otro eje y ver cuánto mide en ese eje. Puedo guardar esta imagen y después pasar al otro eje. Aquí lo tenemos. Puede hacer un barrido en este eje para ver si hay algo extraño. Y enseguida se ve dónde está el nódulo. Quizá esa sea la mejor imagen. Vamos a medirlo. Mide unos cinco. Así que son cuatro por cuatro por cinco. No es tan grande.

9:13Entonces, ¿tengo cáncer? ¿Mi nódulo tiroideo es un problema? Si recuerda, las dimensiones eran de 4 por 4 por 5 milímetros, es decir, menos de 1 centímetro. Verá que, si mide menos de 1 centímetro, probablemente no sea maligno.

9:33Pero existen guías, por ejemplo las del American College of Radiology. Tienen la tabla TI-RADS, en la que básicamente se asignan puntos según la composición, la ecogenicidad, la forma, los márgenes y la presencia de focos ecogénicos. Se suman los puntos y, según cuántos haya, se determina si necesita seguimiento y vigilancia porque es ligeramente sospechoso, moderadamente sospechoso o muy sospechoso, y si necesita una punción aspirativa. De nuevo, la necesidad de una punción aspirativa depende de lo sospechoso que sea y de su tamaño.

10:09Utilicemos rápidamente mi nódulo como ejemplo. Composición: quístico o casi completamente quístico, o espongiforme, es decir, con aspecto de esponja; ambos reciben cero puntos. Así que, aunque tenga un nódulo espongiforme, puede ser perfectamente normal y probablemente benigno. De hecho, aquí hay una condición especial: si es espongiforme, si parece una esponja, ni siquiera hace falta calcular los puntos de las demás categorías; es benigno. Después están los mixtos, quísticos y sólidos, y los sólidos o casi completamente sólidos. El mío era quístico, así que recibe cero puntos.

10:45Ecogenicidad: el mío era negro, anecoico; cero puntos. Forma: más ancho que alto o más alto que ancho. Aquí, por alto se entiende la distancia anteroposterior, y la del mío era de 4 milímetros; la medida de 5 milímetros correspondía al eje superior-inferior. Así que el mío es más ancho que alto, no es alto; la altura no es la dimensión mayor. Cero puntos. Por ahora llevo cero, cero, cero. Márgenes: en un plano parecen lisos; en el otro presentan una pequeña irregularidad, muy pequeña. Quizá estén mal definidos, así que, como mucho, los clasificaría como mal definidos. Cero puntos. Por ahora llevo cero, cero, cero, cero. Focos ecogénicos: ¿hay microcalcificaciones, calcificaciones periféricas o artefactos en cola de cometa? No vimos nada de eso, así que cero puntos. En total: cero puntos. Benigno. No hay que preocuparse.

11:45Si quiere esta tabla u otra similar, encontrará muchas en internet. Por supuesto, también puede consultar el artículo original del American College of Radiology. O, por ejemplo, aquí tiene una calculadora: introduzca los datos y le da el resultado. También resume parte de la información del artículo de investigación que creó la clasificación TI-RADS, como la puntuación y el riesgo de malignidad.

12:15En cuanto al seguimiento: si está empeorando, sé que aquí dice que se hagan controles al año, a los tres y a los cinco años, pero si en el control al año la puntuación TI-RADS ha pasado de 3 a 4, no espere dos años para volver a revisarlo. Si parece estar empeorando, haga controles al menos una vez al año. He visto un nódulo muy grande, de casi 3 centímetros, creo, que había desaparecido cuando hice el control un año después. No podía creerlo. Ella tampoco; me decía que me estaba equivocando. Y yo le decía: no, no está, confío en mi evaluación. Así que estas lesiones pueden empeorar, pero también pueden mejorar.

13:03Así de sencillo. La tiroides es una de las estructuras más fáciles de explorar, y seguir la tabla TI-RADS es muy fácil. Creo que, si tiene alguna sospecha y dispone de un ecógrafo, ¿por qué no comprobarlo?

[Segmento del patrocinador omitido, 13:20–13:45]